想要“多快好省”的人会造成什么后果？| 循迹晓讲

◎ 循迹 · 用文化给生活另一种可能

◎ 作者：谢承汇

◎ 润色：马戏团长

◎ 编辑：马戏团长

◎ 全文约3000字 阅读需要15分钟

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今天聊聊迄今为止美国本土最严重的一次空难——1979年，美航191号班机空难。

此次空难共造成273人遇难，按理说出了这么大事儿，肇事者肯定得赔个倾家荡产。最离奇的是，肇事者居然因此净赚2400多万美元。究竟发生了什么事，导致这样奇葩的结果？且听我慢慢道来。

◎ 芝加哥奥黑尔机场

1979年5月25日，周五，美国最繁忙的芝加哥奥黑尔国际机场人山人海，有258名乘客登上了美航191号航班，准备飞往洛杉矶。

这258人不知道的是，一场塌天大祸正在向他们走来。

这家191号航班的飞机型号是DC-10，制造商是大名鼎鼎的道格拉斯麦克唐纳公司，这个公司的前身道格拉斯公司实力雄厚，在二战中为美国军方生产了大量运输机，其中赫赫有名的C47就是这个公司生产的。

◎ DC-10客机

这架DC-10飞机刚投入使用7年，对飞机来说正值壮年，磨合的也好。机长职业生涯飞了两万多公里，而且从1972年开始，他就专门驾驶这个型号的飞机，经验不可谓不丰富。

整个飞行时间也不长，从芝加哥到洛杉矶4个小时就到。所有人都在这种轻松的氛围内等待起飞。

飞机刚滑行1800米，突然，左侧机翼的1号发动机像一枚炮弹一样弹了出去，所有人都懵逼了，塔台赶紧呼叫机长，让他停下来别起飞，但是对讲机那边没了声音。

原来，飞机的通信设备和仪表盘的电源都是连接在一号发动机上，现在发动机都没了，自然不能用了。飞机上的人只是感觉到一阵震动，没人知道发生了什么。好在机长驾驶经验太丰富了，他看到仪表盘灭了，通信设备也没声儿了，当时就判断一号发动机出问题了，只不过他不知道发动机已经掉了。

◎ 目击者拍摄到的正在下坠的飞机

按理说不应该起飞，但此时已经达到起飞速度，停不下来了。而且DC-10飞机有三个发动机，对于飞行员来说，这只是个常规事故，平时演练过无数次了，少了一个也能紧急迫降，按照飞行手册流程操作就行。

于是，机长按照流程给飞机降速。

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但是，发动机脱落的时候，把左机翼负责降速的机构装坏了，右机翼没事儿，这就导致飞机两边的速度不一样，导致飞机左快右慢，飞机开始向左侧倾斜。这个倾斜的速度太快了，没等机长做出反应，飞机已经失控，直接朝地面砸去。

轰的一声，191次航班就掉在一个机库上。要知道，刚起飞的飞机里可还满载航空煤油，结果，坠落的一瞬间就发生了大爆炸，机场上升起一团蘑菇云。机上乘客加机组人员271人和地面两个倒霉蛋，全部遇难。整个事故过程不到50秒。

◎ 坠毁的飞机引发剧烈爆炸

事实上，这次事故已经不是DC-10这种飞机第一次出事了，在此之前，这架飞机已经出了3次事故，累计有300多人在空难中丧生。接连发生的事故，让民航局坐不住了，该事故发生后15分钟，就紧急展开了调查。

按照常规，他们找到黑匣子，并且对里面的数据进行了分析。初步调查结果显示，事故原因是因为1号发动机的脱落导致的，而脱落原因，是因为固定发动机的一个螺栓质量不过关，在起飞过程中突然断裂，导致其他两个螺栓不能承受发动机的重量，发动机脱落。

调查小组马上开新闻发布会，宣布这次事故的原因是因为DC-10飞机设计缺陷。

经过全国媒体铺天盖地的报道，人民群众纷纷声讨飞机制造公司。但是，很快啊，反转来了。刚才那是初步调查结果，具体情况还得深入调查一下。

◎ 191号航班事故报告

随着调查的深入，人们发现这次事故跟飞机设计一毛钱都没有，完全因为地面维修人员的错误操作导致的。DC-10飞机是道格拉斯麦克唐纳公司生产的，但是日常维修不归他们管，而是由美国航空公司负责。他们在维修检查飞机的时候犯了一个小错。

这种DC-10飞机的发动机不是直接连在飞机翅膀上的，而是通过一个挂臂连在翅膀上。按照流程，检查的时候应该先把发动机拆下来，再把挂臂拆下来，安装的时候要先把挂臂按上，再把发动机固定上去。挂臂跟翅膀之间只有三个螺栓，但是挂臂和发动机之间是由好几百个配件儿固定的，想要拆下来费时费力。如果把挂臂和发动机当做一个整体，就能省下200个工时。

这么做看似没问题，其实有大隐患。

◎ 引擎上方的三根螺丝

人家设计飞机的时候，没考虑过你会不安套路出牌的情况。如果单独拆发动机，有好几百个螺丝固定，拆起来虽然费劲，但拆一个对其他螺丝钉伤害都不大，下头只要有起重机托着就行了，这就好比10个人抬桌子，有一个松手了其他九个人没什么感觉。

现在把挂臂和发动机当成一个整体，只有三个螺栓连接，如果下面的起重机不能严丝合缝的托住发动机，那么拆一个螺栓就会给其它两个螺栓带来巨大的压力。一个桌子换仨人抬了，一个松手另外俩肯定受不了。飞机也一样，时间长了螺栓就老化危险了。

◎ 地勤给F-35B加挂500磅的GBU-12激光制导炸弹

除此之外，安装的时候也有问题，举个例子，直到今天，给战斗机装炸弹的时候都是人力去装，之所以不用机器，是因为机器很难达到人工的精度。装个炸弹有几个人一起就抬起来了，这飞机发动机可足足6吨重，只能用机器，这就导致精度不够，经常出现碰撞，时间一长，接口的地方就变形，甚至开裂。飞机飞行的时候，大风呼呼的，裂纹范围不断扩大。这也加速了发动机的脱落。

随着这个调查结果的公布，所有人都懵了，原来最大的空难居然是因为这么一个小细节导致的。

既然原因是负责维修的美航公司，那他们就得为空难负责，赔偿金是不是高的离谱了？真没有，最可笑的事儿来了，美国航空公司只被罚款50万美元。而且他们给飞机上过保险，所以还得到2500万美元的索赔，净赚2450万。

◎ 道格拉斯麦克唐纳公司

那DC公司沉冤昭雪了，是不是就没事儿了呢？也不是，吃瓜群众可不管这一套，还在声讨DC公司。这是一种认知固话的表现，说深点儿叫路径依赖，全世界的吃瓜群众都一样，坚信自己观点50年不变。

出事后，DC公司的股票瞬间蒸发20%，而且公司口碑受到很大影响，没人再敢买DC的飞机了。虽然他们也试图扭转这种局面，甚至开展了一次“我是DC人，我自豪”的征文活动，但是无力回天，终于在1997年被竞争对手波音公司收购，一家传奇的飞机制造公司就此消失。

我们再回头看看这次事故，说白了就是细节决定成败，就是地面维修人员图省事儿图快，忽略了细节，造成灾难性的后果，这种事儿历史上多了。

◎ 拿破仑败走沙俄

当年拿破仑远征俄国，很多人都说他准备不充分，没给士兵发冬装。其实真冤枉他了，拿破仑除了是战术大师还是个优秀的数学家，军队后勤需求他都精确的算过，每天需要多少东西，多少人运怎么运都没问题。冬装他也准备了，每个士兵人手一件。

但是，发冬装的时候出问题了，所有衣服都没有扣子系不上，这不等着冻死吗。之所以出现这种原因，是因为当时设计冬装的时候，扣子没用铜的，而是用熔点比铜低，加工起来容易，可以短时间大量生产的锡做的。

拿破仑远征俄国有60万人，短时间内需要那么多军装，为了多快好省的把军装赶制出来，就用锡这种金属做了扣子。

但是锡有个问题，在低温环境会变脆甚至直接变成粉末，衣服自然就扣不上，导致无数人被冻死。时间和金钱都省了，但是却葬送了拿破仑帝国。

细节决定成败，为了一时的方便忽略关键步骤，飞机失事都是小事儿，国家覆灭也未可知！

（END）

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◎ 道格拉斯麦