糖醋排骨好吃，但“糖尿病骨病”却会让你吃苦头！
糖尿病如何一步步“蚕食”你的骨骼？
作者丨鲸鱼
来源丨医学界内分泌频道
“别让骨质疏松压垮你”
作为一种与年龄增长相关的疾病，骨质疏松特别“青睐”绝经后女性和老年男性。而作为世界上老年人口最多的国家，我国有着庞大的骨质疏松患者群体。骨质疏松所致的骨质疏松性骨折危害巨大。尤其是髋部骨折，因其高致死、致残率而被称为人生“最后一次骨折”。也因此，骨质疏松被许多人叫做“沉默杀手”。
10月20日，是一年一度的“世界骨质疏松日”，今年的主题为“别让骨质疏松压垮你”。今天，就让我们聊聊关于骨质疏松的那些事儿。
本文提要
血糖一高，骨头“酥”了！
骨骼强度，如何衡量？
骨质流失，谁是“黑手”？
发病过程，“步步惊心”！
“四管”齐下，保卫骨骼！
如果问有什么菜色香味俱全，美味又下饭，那糖醋排骨一定排得上号：焯水、控干，热油煎至金黄，成就酥软熟烂；香醋、冰糖，大火收汁调味，叫你酸甜可口！糖醋排骨是江浙菜系的代表之一，色泽油亮、外酥里嫩，令许多人爱不释“口”。
图1. 糖醋排骨
可你知道吗？不是所有“糖醋排骨”都那么美味！
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血糖一高，骨头“酥”了！
多项研究已经证实，得了糖尿病，过高的血糖不但会侵蚀你心脏、神经、肾脏、视网膜，甚至连骨头都会被甜成“糖醋小排”！
1型糖尿病患者骨质疏松的患病率高达48%~72%[1]；而血糖控制较差的2型糖尿病患者，相较于常人或血糖控制较理想者，骨折风险可升高47%~62%[2]；而一项荟萃分析[3]则表明，1、2型糖尿病患者髋部骨折的风险，较常人均明显增高。
甜蜜蜜的血糖让骨头酥到骨折，这样的“糖醋小排”你还想吃吗？
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骨骼强度，如何衡量？
提到糖尿病骨病，就得先说说大家在体检时可能会碰到的一个指标——骨密度（bone mineral density, BMD）。当BMD低于2.5个标准差，“警钟”就应该敲响：你有骨质疏松啦！
不过，衡量糖尿病骨病时，单凭这一指标尚不全面。我们还需要综合考虑骨骼本身的质量，从而评估骨骼强度、推测骨折风险。
图2. 骨骼强度的定义
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骨质流失，谁是“黑手”？
早在1948年，就有研究人员[5]提出，骨质疏松可能是糖尿病相关的并发症之一。
到了1976年，德国的研究人员[6]指出，糖尿病骨病可能是糖尿病的微血管病变之一；在平均长达19年的观察期内，他们发现糖尿病患者前臂骨骼的矿物含量下降与微血管病变同时出现。
进一步的研究[7]发现，作为微血管病变的标志，糖尿病视网膜病变与进行性的骨质流失相关；这提示，微血管病变是引发糖尿病骨病的重要因素。
根据现有的研究[7,8]，1型糖尿病患者的骨质流失是导致骨折风险升高的主要因素。
然而，2型糖尿病患者骨折风险与骨密度的关系仍存在争议[9]。虽有研究显示，其骨折风险的增加可能与微血管病变导致的骨皮质结构变化有关[10]，但是这类变化无法使用双能X线吸收测定法（Dual Energy X-ray Absorptiometry, DXA）等手段测得。
为此，研究人员试图通过三维重建骨骼结构为我们揭示这一关系[11]。
图3. 高分辨率周边电脑断层扫描技术（HR-pQCT）得到的桡骨最末端影像：
(A~C) 正常人：对照
(D~F) 2型糖尿病（无微血管病变）：骨皮质未见明显减少
(G-I) 2型糖尿病（有微血管病变）：骨皮质可见明显减少
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发病过程，“步步惊心”！
接下来让我们看看，糖尿病是怎么一步步“蚕食”我们的骨骼的。
图4. 糖尿病对于骨骼的影响
（MVD：微血管病变）
如图所示，正常人骨小梁的骨量在20~25岁达到高峰，皮质骨的骨量则在40~45岁达到高峰，而后骨量流失愈来愈快，骨质疏松出现，骨折风险增加。
在1型糖尿病患者的一生中，骨量波动较大。1型糖尿病起病之初，患者的骨量会有一明显的下降，而后缓慢地恢复，直至接近正常，并趋于稳定。如果患者血糖控制良好，未出现糖尿病相关的微血管病变，这一稳态将维持到到40~45岁，之后的骨质变化如正常人；但如果患者血糖控制不佳，引发一系列的微血管病变，则可能使骨量下降的时间提前，增加骨折风险。
2型糖尿病患者的骨量变化则较为稳定。如果没有微血管并发症，2型糖尿病患者的骨量甚至会由于胰岛素的作用而高于正常人；但如果伴有微血管病变，其骨小梁的骨量会高于正常人，但骨皮质的骨量则会有一非常显著的下降，这可能是导致2型糖尿病骨折风险增加的独特因素。
与此同时，高血糖毒性、胰岛素缺乏及抵抗、性腺功能减退、肠钙吸收障碍、维生素合成障碍、肾脏病变、钙磷代谢紊乱继发甲状旁腺功能亢进，都可与微血管病变一起，促使糖尿病骨病发生发展[13,14]。
图5. 糖尿病骨病发生、发展的可能机制
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“四管”齐下，保卫骨骼！
避免糖尿病骨病的第一步是控制糖尿病：通过口服降糖药或胰岛素治疗有效地控制血糖水平，延缓各类微血管并发症的发生[13,14]。二甲双胍可降低糖尿病性骨质疏松患者骨折的风险，胰岛素促泌剂、肠促胰素和胰岛素均表现出保护作用[15]。
指南方面，针对防治糖尿病性骨质疏松的推荐尚不完善。一般在控制糖尿病的同时，参照原发性骨质疏松相关指南进行治疗[13,17-19]。防治措施主要包括调整生活方式、应用骨健康补充剂、抗骨质疏松药物和康复治疗[17]。
1调整生活方式
加强营养、均衡膳食：推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1.0克/千克体重，并每天摄入牛奶300毫升或相当的奶制品；
充足日照：上午11:00至下午3:00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下，晒15~30分钟；
规律运动：推荐规律的负重及肌肉练习，以减少跌倒和骨折风险；
其他：戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡，避免过量饮用碳酸饮料，尽量避免或减少影响骨代谢的药物等。
2骨健康补充剂
钙剂：成人每日钙推荐摄入量为800毫克（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200毫克，应尽可能通过饮食摄入钙，如食用牛奶及乳制品、大豆及豆制品、虾皮虾酱、油菜、小白菜、空心菜等[19]，不足时可通过钙剂补充。
维生素D：成人推荐维生素D摄入量为400国际单位（10微克）/天，65岁及以上的老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600国际单位（15微克）/天。
3抗骨质疏松药物
指南[17]推荐的抗骨质疏松药物的适应证包括：
经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；
已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；
骨量减少但具有高骨折风险的患者。
主要应用的药物包括：
骨吸收抑制剂：如双膦酸盐、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、RANKL抑制剂；
骨形成促进剂：如甲状旁腺激素类似物；
其他机制类药物：如活性维生素D及其类似物、维生素K2类、锶盐；
中药：如骨碎补总黄酮制剂、淫羊藿苷类制剂、人工虎粉制剂等。
4康复疗法
针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。
唯有这样早早地预防起来，才不会等到糖尿病把你的骨骼变成“糖醋排骨”，才追悔莫及！
参考文献：
[1] Liu E Y, Wactawski-Wende J, Donahue R P, et al. Does low bone mineral density start in post-teenage years in women with type 1 diabetes?[J]. Diabetes Care, 2003, 26(8):2365.
[2] Oei L, Zillikens M C, Dehghan A, et al. High bone mineral density and fracture risk in type 2 diabetes as skeletal complications of inadequate glucose control: the Rotterdam Study[J]. Diabetes Care, 2013, 36(6):1619.
[3] Janghorbani M, Van Dam R M, Willett W C, et al. Systematic Review of Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus and Risk of Fracture[J]. American Journal of Epidemiology, 2007, 166(5):495.
[4] Masahiro Yamamoto. Insights into bone fragility in diabetes: the crucial role of bone quality on skeletal strength. Endocrine Journal 2015, 62 (4), 299-308.
[5]Albright F, Reifenstein E. Bone development in diabetic children: a roentgen
study. Am J Med Sci 1948; 174:313–319.
[6] Ringe JD, Kuhlencordt F, Kühnau J Jr. Mineral content of bone in long-standing diabetes: densitometry of “diabetic osteopathy”. Dtsch Med Wochenschr 1976; 101: 280–82.
[7] Campos Pastor MM, López-Ibarra PJ, Escobar-Jiménez F, Serrano Pardo MD, García-Cervigón AG. Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1 diabetes mellitus: a prospective study. Osteoporos Int 2000; 11: 455–59.
[8] Mathiassen B, Nielsen S, Johansen JS, et al. Long-term bone loss in insulin-dependent diabetic patients with microvascular complications. J Diabet Complications 1990; 4: 145–49.
[9] Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes—a meta-analysis. Osteoporos Int 2007; 18: 427–44.
[10] Shanbhogue VV, Hansen S, Frost M, et al. Compromised cortical bone compartment in type 2 diabetes mellitus patients with microvascular disease. Eur J Endocrinol 2016; 174: 115–24.
[11] Shanbhogue VV, Hansen S, Frost M, et al. Compromised cortical bone compartment in type 2 diabetes mellitus patients with microvascular disease. Eur J Endocrinol 2016; 174: 115–24.
[12] Shanbhogue V V, Hansen S, Frost M, et al. Bone disease in diabetes: another manifestation of microvascular disease?[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017.
[13] 尹嘉晶, 彭永德. 糖尿病与骨质疏松[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(5):449-452.
[14] 陈巧云, 鄢新民, 胡继红,等. 糖尿病合并骨质疏松与糖尿病微血管并发症的相关性研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2017, 23(3):411-415.
[15] 孙军平, 徐向阳, 吕刚. 糖尿病性骨质疏松症的治疗进展[J]. 医学综述, 2017, 23(13):2634-2638.
[16] 中华中医药学会糖尿病分会. 糖尿病合并骨质疏松中医诊疗标准[J]. 世界中西医结合杂志, 2011, 06(3):265-269.
[17] 中华医学会骨质疏松和矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南( 2017年 ) [J]. 中华骨质疏松和矿盐疾病杂志, 2017,5,413-443.
[18] 章振林, 金小岚, 夏维波. 原发性骨质疏松症诊疗指南 ( 2017 版 ) 要点解读[J]. 中华骨质疏松和矿盐疾病杂志, 2017,5,411-412.
[19] 中国老年学学会骨质疏松委员会. 中国人群骨质疏松症防治手册2012版[C]// 国际骨矿研究学术会议. 2012.