单忠艳教授：妊娠和产后甲状腺疾病新指南发布，九大要点抢先看 | 2018CSE
3000字纯干货，详解新指南要点。Ps：文末有孕前TSH筛查、诊断和管理流程图，值得收藏！
报道专家 | 中国医科大学附属第一医院单忠艳教授
记者｜小飞侠、渝小苏
来源｜医学界内分泌频道
妊娠和产后甲状腺疾病是近10年多来内分泌学界和围产医学界研究的热门领域，相关研究层出不穷，诊治尚存诸多难点和争议。2017年6月起，中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会和卫健委专家多次交流，决定在2012年指南的基础上，汇总最新研究成果，结合国内现状，制订《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南（2018修订版）》。
在今天的中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上，来自中国医科大学附属第一医院单忠艳教授对该指南内容进行了重点解读。据悉，本指南共包括12个章节，涵盖80个问题，67项推荐，纳入172篇参考文献。
接下来，我们跟随单教授的讲课内容，抢先看新版指南的9大要点。
图1：单忠艳教授现场演讲
一
妊娠期甲状腺疾病的诊断
1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A）
2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数。（推荐级别：A）
3、妊娠期临床甲减的诊断标准为：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），同时血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（2.5th）
如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到：①非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；②直接认定为4.0mIU/L。
在2012年旧指南中，妊娠早期TSH上限的切点值为2.5mIU/L，但是包括我国研究在内发现，这一切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。对我国研究的最新荟萃分析发现，我国妇女妊娠早期TSH上限比普通人群上限下降约22%，而这一数值非常接近4.0mIU/L。
二
妊娠期甲减的治疗
1、 备孕期：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整L-T4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mIU/L水平后怀孕。（推荐级别：A）
2、 怀孕时：临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，L-T4替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。（推荐级别：A）
3、 产后：临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。（推荐级别：A）
三
妊娠期亚临床甲减的治疗
1、 对于妊娠期亚临床甲减，要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。
表1：妊娠期亚临床甲减治疗方案选择
图2：妊娠早期抗体阳性合并亚临床甲减，流产风险增加
2、 妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂量而言，L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。
表2：妊娠期亚临床甲减L-T4建议剂量
3、 妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标为：TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2。如果无法获得妊娠特异性参考范围，则TSH可控制在2.5mIU/L以下。
四
妊娠期低甲状腺素血症
1、 诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清TSH正常。（推荐级别：A）
2、 干预时机：L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。（推荐级别：C）
五
妊娠期甲状腺抗体阳性
1、 监测：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。（推荐级别：A）
2、 LT4干预：应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天25~50ug。（推荐级别：B）
3、 妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别：C）
六
妊娠期甲状腺毒症
1、 诊断：孕早期血清TSH＜0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症，应详询病史、体格检查，测定FT4、FT3和TRAb、TPOAb，禁忌进行131碘摄取率和放射性核素扫描检查。（推荐级别：A）
表3：Graves病与GTT的鉴别
2、 备孕：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局。
正在服用甲硫咪唑（MMI）备孕的甲亢患者，如果可以，建议将MMI转换成丙基硫氧嘧啶（PTU）。
3、 发现怀孕：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。
4、 停药条件：有些患者在确证怀孕之后，可以停用ATD。停药条件：需要考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素。
5、 停药后处理：孕早期时，如果FT4正常或接近正常，可继续停药，每1-2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。到孕中期和晚期时，停药后如果FT4继续维持正常，妊娠中晚期可每2-4周监测一次甲状腺功能，根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。
6、 妊娠期ATD治疗：停药后，甲亢症状加重、FT4或TT4、T3升高明显，需要考虑应用ATD。孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择。
既往应用MMI的妊娠妇女，若在孕早期需要继续治疗，如可以应用PTU应该尽快更换。MMI和PTU的转换比例为1：10~20。若在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，妊娠中晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。
7、 甲亢控制目标：妊娠期监测甲亢控制的目标首选血清FT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或MMI，使血清FT4接近或轻度高于参考范围的上限。
七
妊娠期碘营养
1、 评估：评估妊娠妇女碘营养，单次尿碘与尿肌酐的比值（ug/gCr）优于单次尿碘浓度。
2、 碘摄入量：备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量。
3、 补碘策略：首先，应根据不同地区指定不同的补碘策略。如果每天吃碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。如果不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150ug，补碘形式以碘化钾为宜。开始补充的最佳时间是计划妊娠前至少3个月。
八
不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的处理
1、 对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。（推荐等级：B）
2、 亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），可以予以低剂量L-T4治疗（每天25~50ug）。（推荐等级：B）
3、 TSH＜2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕，不推荐应用L-T4治疗。（推荐等级：A）
4、 亚临床甲减妇女接受IVF（体外受精）或ICSI（经显微镜单精子注射体外受精），推荐L-T4治疗，TSH治疗目标应控制在2.5mIU/L以下。（推荐级别：B）
5、 TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50ug。（推荐级别：B）
九
妊娠期甲状腺疾病筛查
1、 建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有30%~80%的甲状腺疾病漏诊。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。
2、筛查指标和时机：筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是孕前。
3、 基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前TSH筛查、诊断和管理进行了流程图梳理，如下图：
表4：指南内推荐条款强度分级
2018年中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议，汇聚了全国各地内分泌领域的专家学者，带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注！
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