彭永德教授：限制热量、轻断食、生酮，选谁？| 2018CSE
怎么吃才能瘦？
报道专家 | 上海交通大学附属第一人民医院大内科主任、
内分泌与代谢科主任彭永德教授
记者｜徐徐
来源｜医学界内分泌频道
2015年，全球共有约1.077亿儿童和6.037亿成人为肥胖。如何减重，已是全球性问题。更何况，不论成人还是儿童肥胖，中国都是人数最多的国家之一。
在减重方法中，饮食干预永远是主角。现有3种可供选择的饮食干预策略，分别是低热量、低脂肪和低碳水化合物饮食。那么，这些饮食差异如何？
2018年中华医学会内分泌学年会（CSE）上，上海交通大学附属第一人民医院大内科主任、内分泌与代谢科主任彭永德教授梳理了各种饮食干预模式，并就相关热点问题发表了精彩观点，小编对此进行了整理~
图1 彭永德教授在现场演讲
饮食模式有哪些？
1. 低热量饮食模式
限热量饮食有3种方式，分别为限热量平衡饮食（CRD）、间歇性禁食（IF）和禁食模拟饮食（FMD）。
CRD：每天只摄入800~1500kcal热量，形成能量负平衡，每周体重平均下降0.4~0.5kg。
IF或称轻断食膳食模式：一般采取5+2模式，即1周5天正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约为500kcal/天，男性约为600kcal/天）的饮食模式。
FMD：一个月中有5天时间是限制热量的，第一天摄入正常热量的50%，其余4天摄入正常热量的10%。
2. 低脂饮食模式
低脂饮食主要通过减少食物中脂肪的含量，以达到减少热量摄入的目的，但不限制食物摄入总量。纳入16个研究的荟萃分析结果显示，低脂饮食能使体重减少3.2公斤，但是合适的脂肪组分仍有待进一步研究。
3. 低碳水化合物饮食模式
低碳水化合物饮食，即最近很火的“生酮饮食”，这种饮食模式要求每天摄入碳水化合物能量构成比少于45%。一项为期5年临床研究结果显示，生酮饮食组在6个月后平均减重12%，而且保持减重效果率高达89%。
低热量、低脂 or 低碳水化合物？
先从低热量饮食模式说起。
2014年，INT J OBESITY发表的一项研究称，通过对内脏脂肪面积≥100cm2的33名成人进行为期12周的CRD干预，结果显示，CRD可有效降低体重、脂肪组织重量、内脏脂肪面积以及动脉粥样硬化发生风险。
还有研究表明，非肥胖的健康人连续2年减少15%的热量摄入后，体重下降了8公斤、BMI下降3%左右、体脂下降3%。同时，24小时和睡眠时的能量消耗、体内氧化应激水平、夜间核心温度和空腹胰岛素水平都显著降低。
综上，CRD可以减重、改善血糖，甚至可能延缓衰老。
那么将轻断食饮食与其进行比较，结果如何呢？
有一项研究将年轻超重妇女分为两组，一组每周5天正常进食+连续2天75%热量限制饮食，另一组每日热量限制25%饮食，在干预6个月后，两组在减重、降低总胆固醇、LDL、血压等方面相似，但轻断食组降低空腹胰岛素、胰岛素抵抗更加明显。
因此，2016年《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》将轻断食模式作为B级推荐，认为轻断食饮食模式有益于控制体重和改善代谢（证据级别2b）；同时，可以增强糖尿病、心脑血管疾病及其他慢性疾病的治疗获益（证据级别2a）。
那么，FMD效果如何呢？提到这种饮食模式，必须提到美国的一位教授，他就是南加利福尼亚大学的Valter Longo教授。
图2 ValterLongo教授
他曾做过一项试验，将100个健康人随机分到FMD组和正常饮食组，干预3个月后，FMD组体重、腰围、BMI、血压、体脂和IGF-1水平显著降低。
图3 南加利福尼亚大学的Valter Longo教授研究结果图
此外，动物研究以及人胰岛细胞研究显示，FMD可以促进β细胞再生，恢复胰岛功能，改善血糖控制并逆转糖尿病。
对此，彭教授表示，尽管研究结果令人振奋，但是需要注意的是FMD尚未进行更大规模的试验。
同时，研究者也发出警告：目前阶段不建议尝试FMD，方案复杂，还在试验阶段。
再来说说低脂和低碳水化合物饮食模式。
JAMA上发表的一项研究，纳入了609位受试者，随机分为低脂饮食组和低碳水化合物饮食组。结果显示，两组在降低体重、BMI、体脂和腰围方面效果相当；同时，两组参与者的能量摄入量、能量消耗量相对于基线均减少，两组总体能量摄入量在任何时间点均无差异。
然而，低脂饮食对于女性还有一个额外获益。
WHI DM研究在1993~1998年纳入了无乳腺癌病史的48835例绝经后女性，按照2：3随机分配至低脂饮食组（脂肪摄入减少至总能量的20%）和常规饮食组。结果显示，无论是干预期间还是后续随访期间，饮食干预组的乳腺癌风险显著降低。
图4 干预和随访期间两组乳腺癌的累积危险度（蓝色为干预组，黄色为对照组）
彭教授说：“因此，对于女性而言，少吃脂肪还是有获益的。”
生酮饮食，并不完美
一项为期5年探究生酮饮食对糖尿病获益的临床研究，结果显示，生酮饮食能够显著降低糖尿病患者糖化血红蛋白水平，其中56.8%的患者减少或停用降糖药物。但是该项研究尚还在进行中，彭教授表示，尚不能确定对于糖尿病患者是否能接受长期的生酮饮食。
此外，一项发表在Cell Metabolism杂志上的研究显示，生酮饮食可以提高小鼠的寿命和存活率；在年老小鼠中，只有生酮饮食组的小鼠保持了正常的生理功能。
然而，在一项平均随访25年的前瞻性研究（ARIC研究）中，纳入了4个美国社区年龄在45~46岁的受试者，人数超过15400名。结果显示，碳水化合物消耗的能量百分比（平均48%）和死亡率之间呈现U型的联系，即碳水化合物占50%~55%能量的人群相关死亡率最低。
图5 ARIC研究结果
随后，《柳叶刀》上发表该项研究和另外7项观测性研究的meta分析，43万余人的数据综合分析显示，从碳水化合物摄入的热量低于40%或高于70%，都会导致较高的死亡风险。
值得一提的是，以动物蛋白和脂肪（肉类、黄油和奶油等）来代替碳水化合物，相比于以植物蛋白/脂肪（豆类和坚果等）代替碳水化合物的人，死亡风险更高！
其次，生酮饮食还存在各种短期或长期的不良反应。
图6 生酮饮食的不良反应汇总
彭教授强调，生酮饮食会带来一些临床问题，比如酸中毒、营养脱水的问题，有些个体可能不适用。尤其对本身存在病理状态的患者，长期生酮饮食带来的可能更多是负面影响。
超重/肥胖发病率不断增加，与代谢性疾病、心血管疾病相互作用并影响患者的预后，不容忽视。
饮食干预模式主要有低热量、低脂、低碳水化合物饮食3大类；各种饮食模式干预减重、改善代谢状况的研究，多数是小样本量且观察期较短的探索性研究。
在超重/肥胖患者中进行饮食干预可带来短期的减重、改善代谢指标等获益，各种饮食干预模式效果不尽相同，同时也存在各自的弊端。
饮食干预要在专业的医生指导下进行，制订个体化饮食方案，提高长期依从性和成功率。
2018年中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议，汇聚了全国各地内分泌领域的专家学者，带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注！
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