别让糖尿病肾病发展为尿毒症！怎么办？答案看这里 | CDS2018
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讲者 丨 代青湘 青海大学附属医院
整理 丨 圆圆
来源丨医学界内分泌频道
在欧美等经济发达地区，在终末期肾病（ESRD）患者中，糖尿病肾病（DN）占比较高。尽管目前我国DN患者仅占ESRD患者的16.4%，但30%~50%的糖尿病患者（DM）存在DN。低诊断、低治疗率可能导致DN持续进展，最终转化为尿毒症。DN未来可能会成为ESRD的主要病因。
慢性肾脏病（CKD）：包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，持续3个月以上。
1期(G1):GFR>90ml/(min×1.73m2)
2期(G2):GFR 60-89ml/(min×1.73m2)
3a期(G3a):GFR 45-59ml/(min×1.73m2)
3b期(G3b):GFR 30-44ml/(min×1.73m2)
4期(G4):GFR 15-29ml/(min×1.73m2)
5期(G5):GFR <15ml/(min×1.73m2) （或已经透析者）
（注：GFR-肾小球滤过率）
DN是指由糖尿病引起的CKD。其诊断主要包括：GFR低于60 ml/(min×1.73m2)，尿白蛋白／肌酐比值（UACR）高于30mg/g，持续超过3个月。临床早期表现为尿中出现大量白蛋白，患者多无明显症状；进展期可出现慢性或急性肾功能不全表现。积极干预可以延缓疾病进展，早期甚至可以逆转。
一、DN-病理分期
Ⅰ型：单纯性肾小球基底膜增厚。9岁以上男性的基底膜厚度大于430nm，女性大于395nm。无证据显示系膜扩张、系膜基质增多或累及50%以上肾小球的全肾小球硬化。
Ⅱ型：轻度(Ⅱa型)或重度(Ⅱb型)系膜扩张。如果全部系膜中有25%以上出现系膜扩张面积超过毛细血管腔的平均面积，则考虑为重度病变。
Ⅲ型：肾活检至少发现1处Kimmelstiel-Wilson病变(结节性硬化)，且全肾小球硬化累及不到50%。
Ⅳ型：重度糖尿病性肾小球硬化。因DN而致超过50%的肾小球发生全肾小球硬化。
二、DN鉴别诊断
DN通常是根据UACR增高或GFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断，但出现以下情况应考虑DN，并及时转诊至专科：
活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；
短期内eGFR（估计肾小球滤过率）迅速下降；
不伴视网膜病变（特别是I型糖尿病）；
短期内UACR迅速增高；
肾病综合征；
病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿病理检查。
三、DN其他病变的评估
表1 心脑血管疾病评估（CCVD）
表2 其他并发症评估
四、DN的筛查
表3 DN早期筛查
注：因留取标本不便，不推荐24h尿测定ACR尿蛋白排泄率
表4 肾小管受累早期筛查
注：为排除影响因素，应该以2~3次检查结果判定
肾脏血管受累早期检查，包括彩色多普勒评估肾内血流动力学，收缩期峰值血流速度（PSV），舒张末期血流速度（EDV），阻力指数（RI），搏动指数（PI）等。
五、DN治疗策略
1.营养疗法
高蛋白饮食可以加重肾小球高滤过/高灌注，因此主张以优质蛋白为原则，早期即限制蛋白质的摄入量（开始透析者可增加蛋白摄入）；
蛋白质每日摄入量不超过总热量的15％，微量白蛋白尿者应控制在0.8g/(kg×d），显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6g~0.8g/(kg×d）；
以动物蛋白为主，必要时补充α-酮酸制剂。
2.严格控制血糖
部分口服降糖药根据肾脏损害程度减量或禁用；部分降糖药缺乏CKD人群中的研究；
肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全者宜采用胰岛素治疗；
降糖过程应个体化，预防低血糖的发生
血糖控制目标：1) T2DM患者病程较短，预期寿命长且无明显心血管疾病者，HbA1C<7% 可能获益更明显；2) 有严重低血糖史，预期寿命短，已发生微血管或大血管并发症、病程长的T2DM患者， 较宽松的HbA1C目标可能更有益。
控制血糖的药物
二甲双胍
禁用：肾功能不全或 eGFR<45 ml/(min×1.73m2)，肝功能不全，严重感染，缺氧或接受大手术者；
减量：eGFR 45~59 ml/(min×1.73m2)；
暂时停用：使用碘化造影剂时；
磺脲类
主要药物：格列本脲，格列美脲，格列齐特、格列喹酮；
肾功能轻度不全者宜选择格列喹酮；
格列那类
主要药物：瑞格列奈、那格列那和米格列那；
注意：可以在肾功能不全患者中使用；
那格列那：CKD1-3a不调整剂量，3b-4减量，5禁用；
瑞格列奈：第一个FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药；
二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂
主要药物：西格列汀，维格列汀，沙格列汀，利格列汀，阿格列汀；
需减量：在肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀，维格列汀时；
不需调整剂量：在有肝肾功能不全的患者中使用利格列汀时；
钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂
主要药物：达格列净，恩格列净，卡格列净；
机制：抑制肾脏肾小管的SGLT2，降低肾糖阈，促进尿糖排泄；
低血糖风险：单独使用不增加低血糖风验，联合胰岛素或磺胺类药物时可增加低血糖风险；
常见不良反应：生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在T1DM）、急性损伤、骨折风险和足趾截肢（见于卡格列净）；
注意事项：中度肾功能不全的患者可以减量使用，重度肾功能不全者不建议使用。
胰岛素的应用
肾功能不全患者应用胰岛素需要调整用量。肾功能不全时患者肾小管毁坏，体内胰岛素降解减少，半衰期延长，可能产生胰岛素抵抗，需要加大胰岛素用量，需监测病人血糖血糖变化来调整剂量。
3.控制血压
控制血压的目标
推荐>18岁非妊娠糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下；
伴有蛋白尿的患者，血压控制在130/80mmHg可能获益更多；
舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg；
控制血压的药物
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体阻断剂）被推荐为DN一线药物；
合并高血压者首先使用其中一种，不能耐受时以另外一种替代；
用药期问应监测血清肌酐和血钾水平；
ACEI或ARB降压效采不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或者袢利尿剂、β受体阻剂等降压药物；
4.控制血脂
推荐降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）作为首要目标（A）；
临床首选他订类调脂药物（A）；
（LDL-C目标值：极高危＜1.8mmol／L，高危＜2.6mmol／L）
起始宜用中等强度他汀，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）；
如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50％为替代目标（B）；
如果空腹TG≥ 5.7mmol／L，为了预防急性胰淡，首先用降低TG的药物（C）；
5.肾脏替代治疗
eGFR＜60 ml /(min×1.73m2)时，应咨询肾脏专科，评估并治疗潜在CKD并发症；
eGFR＜30 ml /(min×1.73m2)时，应咨询肾脏专科，评估是否准备肾脏替代治疗；
要点总结
推荐T2DM每年至少进行一次UACR和eGFR评估；
有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病进展；
对糖尿病伴高血压且UACR(30~300mg/g)的患者，首选ACEI/ARB；
推荐DKD患者每日摄入蛋白0.8g /(kg×d)，开始透析者可增加蛋白摄入；
eGFR＜30 ml /(min×1.73m2)时，应咨询肾脏专科，评估是否准备肾脏替代治疗。