肥胖诊断标准“BMI”有大缺陷？专家这样说 | CDS2018
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讲者 丨 李焱 中山大学孙逸仙纪念医院
整理 丨 加贝优美
来源丨医学界内分泌频道
中华医学会肥胖学组副组长、中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科李焱教授在本次CDS大会上，就“代谢健康性肥胖”进行专题报告，详细阐述了健康肥胖的概念、评价指标及预后。整场讲座的亮点是李焱教授结合科研和临床经验，从哲学角度提出对健康和肥胖悖论的独到见解。
肥胖是由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体脂增加为主要特征。通常采用体质指数（BMI）判断一个人是否肥胖。中国成人居民的BMI衡量标准是：≤18.4为消瘦，18.5~23.9为正常，24~27.9为超重，≥28为肥胖。根据WHO的定义，健康是一种在身体、精神和社会适应各方面都具备的良好状态。单纯身体没有疾病不能评判为健康。
那么问题来了，健康性肥胖存在吗？
图1 文章发表在《Current Atherosclerosis Reports》杂志
正方：1982年美国Ethan A.H.Sims教授由此首次提出“代谢健康性肥胖”概念。并把代谢特征相对正常的肥胖症划定为健康人群。
反方：2013年美国医学会经过激烈讨论，最终认定肥胖本身就是一种病，不是健康状态。
争论至此，健康和肥胖似乎已经不是医学范畴内的概念，而是哲学领域中自相矛盾的悖论。比如，举重运动员往往体型硕大，而身高较低，BMI通常大于30，但不可否认他们经过长期体育训练，比我们BMI正常的人更健康。健康性肥胖到底存在吗？
李焱教授在演讲中表示：“存在”。
他认为：悖论问题的关键，多年来判断肥胖的标准BMI其实是不准确的。BMI＝体重(Kg)/身高(m)2，在体重这一项，我们没有对脂肪和肌肉分别进行计算，而是把两者混为一谈。
回归到举重运动员，尽管他们体重很大，但主要构成成分是肌肉，而不是脂肪，所以不能把他们算作肥胖人群。
“健康性肥胖”是什么？
健康性肥胖指体脂增加但代谢特征相对正常的肥胖症，约占肥胖人群的20%~30%。其中，体脂增加的判定标准为BMI或体脂百分数。代谢特征相对正常定义为代谢综合征涉及的各项生化指标均正常，同时无肥胖诱发的心、脑、肾等并发症，并且具有良好的心理和社会适应能力，不因肥胖产生自卑或其他消极情绪。
“健康性肥胖”的意义是什么？
一、转归为健康或病态肥胖
正如糖耐量异常是正常人和糖尿病患者间的过渡期，健康性肥胖是健康和病态肥胖间的过渡期。向良性还是恶性结局发展，具体取决于健康性肥胖的发生年龄，持续时间和严重程度。例如，青少年、短时期、轻度肥胖多易恢复健康，不会产生恶性结局。反之，情况就不容乐观。
二、重新定义超重人群中的健康标准
超重人群体重基数大，单纯依照BMI指导减重，对原有代谢平衡状态影响较大，对心理素质也极具挑战。若能对超重人群制定基于其自身特点的减重目标，在生理和心理上都更为切实可行。
试想，一位170cm，150Kg的男性， BMI是52。按照正常BMI上限23.9计算，他的标准重量是70Kg，该患者需要减掉80Kg才能迈入正常体重的行列，这无疑是一项艰难的任务。但如果对他来说，减掉现在体重的20%，也就是30Kg就能算达到相对健康的状态，也许是较为可行的积极方案。
既然健康性肥胖有如此重要意义，那么，在实际临床问题中指导效果如何呢？
图2 研究发表于《The New England Journal of Medicine》
Yang Hu等对美国16万余名戒烟人员进行了长达30年的随访，结果显示戒烟后患者在5~10年内体重会轻度增加，同时有相同程度的2型糖尿病患病风险。
但长期来看患者的心血管事件死亡率和全因死亡率都明显下降。故戒烟后虽然有肥胖趋势，但这种肥胖并不影响其总体健康水平，反而延长了寿命。
健康性肥胖可能的分子机制
图3 研究发表在《cardiovascular research》杂志
一、健康性肥胖人群皮下脂肪多、内脏脂肪少
健康性肥胖人群产生的脂肪多聚集在皮下，皮下脂肪细胞代偿能力强，可维持正常的生理代谢，避免脂肪沉积在内脏周围，避免心、脑、肾等重要脏器缺氧产生炎症因子，从而防止糖尿病、心血管疾病的发生。
二、健康性肥胖人群AMPK（腺苷酸激活蛋白激酶 ）表达增多，抑制免疫细胞产生炎症因子
通常情况下，随着肥胖的进程，体内免疫细胞的构成和功能发生慢性改变。表现为Th2和Treg细胞，M2巨噬细胞减少；Th1和TC细胞、M1巨噬细胞增多；抗炎症因子分泌减少，炎症因子分泌增多。
但在健康性肥胖患者脂肪细胞内，上述过程表现不明显，反而AMPK表达增多。激活的AMPK具有提升葡萄糖利用率，促进脂肪酸氧化，增强胰岛素敏感性的功能。
三、健康性肥胖人群线粒体修复功能强
众做周知，线粒体在ATP合成和代谢中扮演重要作用。而能量利用和代谢异常是慢性炎症、胰岛素抵抗和2型糖尿病发生的关键始动环节。一项对健康肥胖和病态肥胖的研究显示，健康肥胖人群的脂肪组织中线粒体基因高表达，提示该类人群有较高的能量利用率，不易导致脂肪剩余堆积。
未来需要解决的问题
最后，李焱教授指出，健康性肥胖是一个全局性问题，涉及包括肥胖分型、生化检验指标、临床干预方法在内的诸多方面。
目前需要关注的问题是：BMI作为肥胖诊断标准的缺陷？肥胖的个体差异如何解决？肥胖的不同发展阶段怎样评估？是否需要、何时需要干预健康性肥胖？健康性肥胖的长期临床结局是什么？
小结
临床研究表明，肥胖轻度增加2型糖尿病患病风险，显著降低心血管事件发生率和全因死亡率。总体来说，利大于弊。
健康性肥胖可能的分子机制有：皮下脂肪多、内脏脂肪少；抑制免疫细胞产生炎症因子；线粒体修复功能强。
健康性肥胖是一个全局性问题，若想完全掌握，仍有诸多问题亟待解决。
（本文整理自CDS2018大会上中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科李焱教授讲课PPT及录音）
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