胰岛素治疗需趁早！个体化方案了解一下~丨CDS2018
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讲者 丨 李延兵 中山大学附属第一医院
整理 丨 蒲林莉
来源丨医学界内分泌频道
胰岛素在糖尿病患者的治疗中起到了非常大的作用，随着临床需求的不断提高，胰岛素制剂的发展也有了巨大的飞跃。从动物胰岛素到人胰岛素，再到胰岛素类似物，以及目前在研究的德谷胰岛素、德谷门冬双胰岛素、胰岛素/GLP-1复合制剂等。胰岛素的注射装置及注射技术也越来越先进和便捷。中山大学附属第一医院内分泌科主任李延兵教授就胰岛素治疗进行了深入讲解。
适时启动胰岛素治疗
2017版中国2型糖尿病防治指南明确指出胰岛素治疗的适应人群：
1.新发1型糖尿病；
2.新发2型糖尿病（T2DM）伴明显高血糖症状、酮症或酮症酸中毒；
3.新诊断患者分型困难，与1型糖尿病鉴别困难；
4.T2DM患者经生活方式及口服降糖药治疗，血糖仍未控制达标；
5.糖尿病病程中出现无明显诱因体重下降者；
6.特殊情况下胰岛素的应用（围手术期、感染、妊娠）；
T2DM的自然进程是患者的β细胞功能不断下降，而长期良好的血糖控制则有利于β细胞功能的保护。一般认为T2DM的治疗是从生活方式干预到口服降糖药，再到胰岛素的阶梯式治疗。但是患者的血糖不能及时有效的控制达标；而到了启动胰岛素治疗的阶段，很多患者因为不了解而害怕使用胰岛素，往往错失良机。对于新诊断T2DM患者，早期胰岛素治疗可以保护β细胞，有利于长期稳定的控制血糖。
T2DM不同的胰岛素起始方案
（1）起始基础胰岛素治疗：继续口服药治疗，不必停用促泌剂；予中效或长效胰岛素，睡前注射，起始剂量0.1u~0.3u/(kg*d)，根据空腹血糖水平调整剂量，每3天调整2u，直至达标。
特点：模拟生理性基础胰岛素分泌，严重低血糖的危险性较低，体重增加比率较低，方案简单，患者容易接受，剂量调整相对简单；降低空腹血糖为主，对餐后血糖作用较小。
（2）起始预混胰岛素治疗：停用胰岛素促泌剂；预混胰岛素每日一次晚餐前注射，起始剂量0.2u/(kg*d)，调整频率及剂量同基础胰岛素；每日两次，起始剂量0.2~0.4u/(kg*d)，按1:1分早餐与晚餐前注射，根据空腹和晚餐前血糖水平分别调整剂量。
特点：我国人民以碳水化合物为主，往往会有餐后血糖高峰，此方案能兼顾餐后血糖的控制，方案相对简单。
胰岛素方案的个体化
起始胰岛素的选择受多种因素影响，包括临床和患者个人因素，需制定适合方案，方能取得良好的降糖效果。后续胰岛素方案的调整也同样需要考虑这些因素的影响。
（1）糖化血红蛋白水平（HbA1c）：反映长期血糖控制指标。多项研究证明，基线HbA1c＞8.5%，与基础胰岛素QD相比，预混胰岛素类似物BID降糖疗效更好，低血糖风险低。
（2） 餐后血糖增幅（PPG）： 反映短期血糖波动的指标。预混胰岛素类似物实践指导（2015）建议PPG＞3mmol/L（57mg/dl），起始预混胰岛素治疗；真实世界研究也表明PPG增幅较大时（3.5mmol/L）倾向于起始预混胰岛素方案。
（3）病程及β细胞功能：使用基础胰岛素病程较短的患者，更易达标。
（4） 患者主观因素： 如在1~2顿主餐进食较大量碳水化合物，生活方式较规律（进餐、工作时间），不愿意接受基础-餐时方案，则可选择起始预混胰岛素方案。
（5）口服降糖药使用情况：充分考虑目前应用口服降糖药的种类和剂量。
（6）患者经济状况。
短期胰岛素强化治疗
2017中国2型糖尿病防治指南推荐3类人群适用胰岛素短期强化治疗：
（1）新诊断T2DM患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L，伴有明显高血糖症状；
（2）使用2种以上口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上，HbA1c仍＞9.0%；
（3）使用基础胰岛素或每日两次预混胰岛素，充分剂量调整＞3个月，HbA1c＞7.0%或反复发作低血糖；
（1）预混胰岛素每日2~3次注射；
（2）基础+餐时胰岛素注射：停用胰岛素促泌剂；计算全天胰岛素总量0.5u/(kg*d)，按餐时60%、基础40%分配，其中餐时胰岛素又按照早餐30%、午餐35%、晚餐35%分配，根据睡前和三餐前血糖水平分别调整相应胰岛素剂量；
（3）持续皮下胰岛素输注（CSII）：未接受胰岛素治疗患者，计算全天胰岛素总量0.5-0.8u/(kg*d)，基础量与餐时量分配同上，基础量再具体分段设置。
对于新诊断T2DM患者，短期胰岛素强化治疗的目的是去除高血糖毒性，修复β细胞功能，简化后续治疗方案；
对于已使用其他降糖方案而血糖未达标的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗的目的是缓解高糖毒性，恢复部分胰岛功能，维持血糖长期达标，延缓并发症发生。
在演讲中，李延兵教授还介绍了自己团队的一项研究成果，结果表明：胰岛素泵强化治疗可使严重高血糖患者血糖恢复正常；2周内血糖正常化可恢复胰岛β细胞功能；强化治疗17年，缓解率增加，治疗简化；降糖目标方面，则可较目前的指标各降低0.4mmol/L，即空腹＜5.6mmol/L，非空腹＜7.8mmol/L；适用人群方面，李教授团队认为可以扩展到口服药失效患者，予短期胰岛素强化治疗后或可恢复药物的敏感性。
胰岛素治疗患者的教育
（1）饮食：科学均衡的饮食结构，定时定量进餐；
（2） 运动：规律运动，勿在餐前剧烈运动。；
（3） 血糖监测：记录监测结果和注明饮食运动情况；
（4） 低血糖预防知识：会识别低血糖症状，随身携带含糖食品；
（5）胰岛素注射技巧：住院期间教会患者正确进行胰岛素皮下注射。
总结
胰岛素是控制高血糖的重要手段，在糖尿病的降糖治疗中需适时启动和不断优化调整胰岛素方案；
理想的胰岛素治疗方案需个体化，兼顾治疗的疗效、安全性及方便性；
选择胰岛素治疗方案需指导和鼓励患者监测血糖，控制高血糖及预防低血糖的发生，以达到血糖控制目标。
（本文整理自CDS2018大会上中山大学附属第一医院李延兵教授讲课PPT及录音）
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