Graves病与普通甲亢的诊治有何异同？
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吃药还是同位素治疗，咋选？
讲者 | 田建卿 厦门弘爱医院
文 | 玉酱
来源 | 医学界内分泌频道
甲状腺疾病古来有之，历史悠久，连一些知名历史人物也躲不过。不信来看下面几张图：
埃及艳后克娄巴特拉
古希腊、古罗马钱币上的甲状腺肿
亨利四世的妻子玛利亚
怎么样，这些人物是不是有明显的粗脖子？以现代医学的眼光来看克娄巴特拉这位以美艳著称的皇后，她其实是位甲状腺疾病患者，至少是患有甲状腺肿，那些钱币和名画上的古人亦是如此。可惜当年的医学认知有限，并无人为其诊治。甲亢诊治需要注意哪些呢？
一、典型病例与分析
我们将通过一个典型病例来分析：
病例概况
女性患者，29岁。主诉：心慌伴体重下降两月余。患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦，体重两个月内下降约5kg，遂至我院就诊，病程中患者有怕热多汗、情绪激动、食欲亢进和大便次数增多（3~4次/天）等症状。
查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺1度肿大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。
实验室检查结果见下图：
甲状腺功能及其他实验室检查结果
从化验结果可以看出，这位患者属于典型的甲亢表现。不过在诊断之前，还应与假性甲亢即“假亢”鉴别一下。甲亢是由于甲状腺激素合成过多，大量释放入血后导致甲状腺亢进。而“假亢”则是由于甲状腺滤泡组织遭受破坏，储存在其中的甲状腺激素因而漏出，血液循环中的甲状腺激素水平过高，从而带来甲状腺亢进的表现。假性甲亢多为一过性，最常见的就是甲状腺炎导致甲状腺破坏所引起的“假亢”。
甲亢与“假亢”成因示意图
对于这位病人，还应进行甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和TSH受体抗体（TRAb）等相关抗体及摄碘率的检测，以明确病因。患者抗体及摄碘率检测结果如下：
本例患者甲状腺自身抗体及摄碘率结果
初发甲亢时，在无法测定TRAb的情况下，131I吸收率升高可明确是甲状腺激素合成过多的Graves病（GD）。对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描能排除高功能腺瘤引起的甲亢。患者3项抗体均明显升高，同时摄碘率增高、高峰前移，支持GD诊断。这位患者最终被确诊为Graves病。
甲亢的一般治疗包括绝对忌碘、避免感染、注意休息和遵医嘱用药4方面。患者须禁忌食用所有海产品，尽量食用无碘盐，减少在外就餐机会，避免使用含碘的药品及化妆品，且最好不要去沿海城市旅游。甲亢病人白细胞总数及粒细胞数偏低，易感染，而感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长，因此应严防感染。另外注意多休息、避免剧烈运动，至少用药两年。
二、GD的治疗
对于GD患者，一般治疗之外，需采用以下治疗方式。
1. 抗甲状腺药物
抗甲状腺药物简称ATD，为亚洲与欧洲的首选治疗。常用药物如甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CMZ）和丙硫氧嘧啶（PTU）。剂量、疗程分为控制阶段、减量阶段和维持阶段。
ATD并非适合所有患者，使用前应了解其适应证与禁忌证。
病情轻；
甲状腺轻中度肿大；
年龄小于20岁；
妊娠甲亢（PTU）；
年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病，不能耐受手术者。
药物过敏；
甲状腺重度肿大；
难以长期服药或随访；
腺瘤引起的甲亢；
哺乳妇女。
ATD不良反应
MMI不良反应为剂量依赖性，PTU则为非剂量依赖性。
轻微不良反应：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应做血常规检查。
严重不良反应：粒细胞缺乏症、药物性肝损害、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）阳性小血管炎、剥脱性皮炎等。
MMI与PTU作用比较
ATD治疗期限一般为2年。若甲状腺明显缩小、TSH刺激抗体（TSAb）阴性，则可停药，反之仍需继续用药。甲亢复发率较高，可高达50%左右，但ATD剂量与甲亢复发率没有关系。
2. 131I治疗
又称同位素治疗，为北美地区治疗首选。
成人GD伴甲状腺肿大2度以上；
ATD治疗失败或过敏；
甲亢手术后复发；
甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；
甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少；
老年甲亢；
甲亢并糖尿病；
毒性多结节性甲状腺肿；
自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；
甲亢和并肝肾等脏器功能损害；
浸润性突眼（对轻度和稳定的中重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松）。
禁忌证：妊娠、哺乳妇女。
3. 手术治疗。
此处不再赘述。
本病例中，患者非妊娠/哺乳期，且肝功能提示有肝酶升高，故应用MMI较为安全。起始MMI剂量为5~30mg/d，每4~6周监测甲功，直到恢复正常。连续服药两年后，甲状腺明显缩小、TSAb阴性（或TRAb连续两次＜1）时考虑停药。半年内每两个月监测甲功，以后可降低频率。病情缓解后，需每年监测甲功。
三、常用的化验检查
在此提醒大家，甲状腺激素测定前需要了解以下几点：
1. 甲状腺激素的测定主要包括总T3(TT3)、总T4（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）和反T3（rT3）。当T3、T4与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，就会转化为结合型T3和结合型T4。FT3仅占TT3的0.3%，FT4仅占TT4的0.04%，其余绝大部分为结合型T3、T4。
2. 妊娠期间、雌激素清除率下降时，TBG水平会显著增加到平时的1.5~2倍，使血中结合型T3、T4增加，验血时会发现血清TT3和TT4增加，其中血清TT4水平可增至非妊娠时1.5~2倍。因此，妊娠期间评价甲状腺功能主要通过FT4和TSH水平。
3. 水杨酸、安定等药物可结合TBG，置换出T3、T4，使FT3、FT4增高。因此，甲亢发热特别是甲亢危象时，不可使用阿司匹林退热！
4. 肝素可使脂蛋白酯酶活性增加，导致游离脂肪酸增加，后者可与TBG结合，置换出T3、T4，增高FT3、FT4水平。因此，采血时不能使用留置针（内含肝素）和含肝素的抗凝管。
5. 甲状腺结合前白蛋白（TBPA）可以结合15%的甲状腺激素。它与T4的亲和力比T3高10倍，因而主要与T4结合，完成T4的转运。TBPA与T4解离也很迅速。患胰升糖素瘤、胰岛细胞瘤的情况下，TBPA水平会升高，引起TT4升高、FT4降低。
6. 白蛋白也可以结合15%的甲状腺激素，且解离迅速，是到组织发挥作用的游离激素的主要来源。因肾病、肝硬化等导致低白蛋白血症的情况下，TT3、TT4会下降，FT3、FT4正常。
7. TSH参考范围一般为0.3~5.0mIU/L。TSH值过低（0.1~0.4 mIU/L）可能会导致老年人心房纤颤和心血管疾病的危险性增加。TSH释放受游离甲状腺激素调控，与结合型甲状腺激素无关。TSH诊断范围及LT4治疗目标如下图：
TSH诊断范围及LT4治疗目标
注：本文整理自厦门弘爱医院内分泌科田建卿大夫的医生站讲座。更多精彩视频，尽在医生站，欢迎观看！
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