【模板】患者抑郁和焦虑的患病率及危险因素研究，发在8分+期刊；值得借鉴

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关键词：抑郁；焦虑；患病率；SCI模板

前言： 

简单易行且有临床意义，所以不同疾病的抑郁/焦虑患病率和危险因素分析一直是医生最喜欢的临床科研课题之一。

因为容易做，所以此类文章已有很多；这类文章已经比较难发在高影响因子顶刊。

但最近读到的一篇文章引起我们的关注。

一篇针对肝硬化患者抑郁/焦虑患病率和危险因素的研究，于2020年8月发表于Clinical Gastroenterology and Hepatology杂志（IF：8.549）。

这篇论文的题目为“Depression and Anxiety Are Common Among PatientsWith Cirrhosis（抑郁症和焦虑症常见于肝硬化患者）”

一，研究背景（立项依据）

肝硬化导致的死亡人数在美国居第12位，病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和饮酒是导致慢性肝病的主要危险因素，且这些因素往往与心理健康障碍相关。例如，在酒精使用障碍患者中，焦虑和抑郁分别占11.1%和33%；类似地，静脉注射药物患者中分别有7.3%患抑郁和2.9%患焦虑。

抑郁和焦虑不仅在慢性病患者健康相关的生活质量下降中发挥至关重要的作用，而且还可以影响到包括遵守医嘱、服药，以及参与社会风险行为（酒精和药物）的许多方面。然而，在肝硬化患者中，对抑郁症和焦虑症的患病率还知之甚少。

在这项研究中，作者对美国三种不同类型的医疗系统中的代偿期肝硬化患者的抑郁和焦虑的患病率和相关危险因素进行研究，结果显示近1/6的肝硬化患者存在中到重度抑郁，近一半患者存在中到重度焦虑。因此，肝硬化患者应对这两种疾病完成评估。                           

二、研究设计

三、研究方法

1，受试者纳入标准

受试者是来自以下三个中心的成年肝硬化患者：Parkland卫生和医院系统（Parkland）、德克萨斯大学西南医学中心（UTSW）和Michael E.DeBakey退伍军人事务医疗中心（MEDVAMC）。

根据国际疾病分类第九次修订版（ICD-9）或国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）的肝硬化（571.2或571.5；K70.30或K74.6）或肝硬化并发症（456.0、456.1、456.2、456.21、567.23、572.2、572.3，572.4；K65.2，K72.9，K72.91，K76.6，K76.7，I85.0，I85.1）代码对患者进行识别。此外，受试者还包含天冬氨酸转氨酶与血小板比率为≥1.5的患者，已显示ROC下面积为0.94可预测肝硬化。所有肝硬化病例均由2名移植肝脏学家通过图表验证进行了确认。

排除标准：

排除了有肝细胞癌病史、肝移植史、有活动性癌症、接受缓和治疗、Child-Turcotte-Pugh C级肝硬化或监禁的患者。同时，也排除了没有实际地址或电话号码的病人和那些使用英语或西班牙语以外语言的病人。

伦理批准

这项研究得到了UTSW和VA/Baylor医学院机构评审委员会的批准。

2，评估指标

通过患者健康问卷-9（PHQ-9）对抑郁症状进行评估，该问卷对抑郁症的严重程度和随时间变化敏感。PHQ-9评分范围从0到25，中重度抑郁症定义为PHQ9评分为15-19分，重度抑郁定义为PHQ-9得分≥20分。作者使用PHQ-9评分≥15（即中度到重度抑郁）阈值作为评估指标。

使用状态特质焦虑量表（STAI）评估焦虑，该量表已用于乳腺癌、结肠癌和肺癌筛查项目以及肝硬化患者。STAI的评分范围为20至80，中度到重度焦虑定义为≥40分。

通过EMR收集了人口统计学和临床病史。

获得患者年龄、性别、种族和种族、首选语言和保险类型。根据实验室数据和ICD-9和ICD-10编码将肝病病因分为以下几类：丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、酒精相关性肝病、NASH和其他。腹水和肝性脑病通过ICD-9和ICD-10代码确定，药物使用有效的算法，分为无、轻度或控制、严重或不受控。

3，统计分析

作者通过比较3个不同中心受试者的基线特征，并根据数据的正态分布使用了参数和非参数检验。

对于缺失数据的调查问题，使用患者对类似调查项目的回答的平均值执行单一插补法（single imputation）。

为了独立描述与中度到重度抑郁和中度严重焦虑相关的变量，使用多元logistic回归估计患病率优势比（odds ratios）和95%置信区间。

模型根据研究地点和作为混杂因素（如年龄、性别、语言）的临床意义因素进行调整。

所有分析的统计显著性定义为P < 0.05。所有数据分析均使用SAS 9.4（SAS Institute, Cary, NC）进行。

四、研究结果

首先，作者对这些受试者完成了人口统计学特征统计。2875例符合纳入标准的肝硬化患者中，1021例（35.5%）完成了基线调查：Parkland 629例，UTSW 155例，MEDVAMC 237例，中位年龄为61岁，男性占63.9%（n = 649）。这一队列在种族和民族上都具有多样性，包括35.2%的非西班牙裔白人，28.6%的非西班牙裔黑人，33.4%的西班牙裔白人。肝硬化最常见的病因在Parkland和MEDVAMC中为丙型肝炎病毒（分别为60.9%和76.9%），而在UTSW中则为NASH（30.3%）。在每个研究点，超过四分之三的受试者患有肝硬化。Parkland、UTSW和MEDVAMC的健康状况表现极好率分别为11.9%、16.8%和17.4%，Parkland、UTSW和MEDVAMC的健康状况表现尚可或不佳率分别为58.5%和44.5%以及38.7%。如前所述，20名调查对象与调查无应答者相比具有相似的临床特征，尽管受访者中女性和西班牙裔的比例较高。

表1，肝硬化患者的基线特征

接下来，作者对受试者中的抑郁症和焦虑症患病率进行评估，如下表2和图1所示。队列中PHQ-9得分的中位数为7（四分位间距[IQR]，3-12），中重度（PHQ-9评分15-19）和重度（PHQ-9评分≥20）抑郁分别占总人数的11.3%和4.3%。与来自Parkland或MEDVAMC的患者相比（两者的中位数为7[IQR，3-12]），UTSW患者的PHQ-9得分更低（中位数为5[IQR，2-9]）。此外，与Parkland和MEDVAC相比，UTSW患者中重度到重度抑郁的患者也更少（分别为17.3%和16.9%和6.5%）。STAI得分中位数为33.3（IQR，23.3–46.7），42.6%的队列中存在中重度焦虑。Parkland组患者的STAI评分高于UTSW组或MEDVAMC组（中位数36.7 vs 33.3和33.3），包括更高比例的中重度焦虑患者（分别为46.7%和38.7%和34.2%）。总的来说，约一半（55.0%）的队列既没有抑郁症也没有焦虑症，29.4%的患者伴随焦虑症，2.5%的人仅伴随抑郁症，13.1%的人同时患有抑郁症和焦虑症。

此外，患者报告了与肝癌相关的特定恐惧，尽管这三个地点之间仍然存在显著差异。超过四分之一（28.0%）来自Parkland的患者报告很大一部分时间恐惧HCC，而UTSW和MEDVAMC仅分别为16.1%和15.7%。同样的，在队列中，有16.2%和14.3%的人害怕得肝癌或死于肝癌，这两种情况在Parkland患者中的比例最高。

表2，肝硬化患者抑郁症和焦虑症的患病率

图1，肝硬化患者与肝癌相关的特定恐惧评分分布示意图

图2，肝硬化患者中的抑郁症和焦虑症中位数和百分比

在多元分析中，自我报告的健康状况低下，丧偶和对患有HCC的恐惧与中度至重度抑郁呈正相关，而较高的家庭收入和西班牙裔种族与抑郁呈负相关；此外，女性，自我报告的健康状况不佳，对HCC的恐惧和HCC的死亡与中度至重度焦虑相关；年龄，肝病病因和肝功能不全的严重程度不是抑郁或焦虑的危险因素。

表3，中至重度抑郁相关的多元Logistic回归

表4，中至重度焦虑相关的多元Logistic回归

五、讨论

1，结论

在1021例肝硬化患者中，作者发现中到重度抑郁和焦虑都很常见，超过15%的患者患有抑郁症状，40%以上的患者患有焦虑症状。而这种焦虑和抑郁都与恐惧肝癌和自我报告的健康状况差有关。

此外，作者还发现抑郁和焦虑的患病率存在显著的地区差异。然而，这些差异在多变量模型中不再显著，表明这些差异可以由患者水平的差异来解释。

基于这些发现，医疗机构应考虑对这些疾病进行筛查，并根据需要尽早转诊至心理健康服务提供者。

2，局限性

（1）这项调查受到无应答引起的偏倚限制。应答者和未应答者的总体特征相似，尽管应答者中女性和西班牙裔的比例高于无应答者。研究结果有可能低估了抑郁症的患病率，并高估了焦虑症的发病率。此外，未被测量的差异，如社交退缩，也可能导致无应答者的患病率估计差异；

（2）尽管本研究纳入美国三大主要类型医疗机构，但研究结果可能并不适用于所有患者和背景；

（3）无法确定抑郁和焦虑的潜在原因，与肝癌相关的担忧和整体健康状况不佳的关系可能不是因果关系；

（4）研究仅在一个时间点评估这些症状，因此无法确定这些心理健康症状是否会持续或随时间而改变。

（5）看到作者群中没有神经科/精神科医生参加，可以看到这类研究中类似的问题，就是没有区分抑郁症和抑郁状态，抑郁症是需要根据诊断标准由专科医生下的诊断，而抑郁状态则是通过评分表进行的评估的结果。本文显然应该是抑郁状态和焦虑状态，但是文中用depression，anxiety等关键词，实有不妥。

我们曾针对类似问题做了meta分析，只是区别开了抑郁症和抑郁状态，那篇论文就顺利地发表在了5分的期刊。

Hanson解读

之所以解析这篇论文，是因为这篇论文有以下特点：

• 纯临床研究；

• 研究的是肝硬化这个并不少见的疾病；
  

• 只需要利用临床问卷调查就可以完成；

• 课题设计简单易行，其他医生可以照猫画虎；

• 可为其他疾病类似研究所借鉴；

• 统计分析起到核心作用；
  

• 发在8分+期刊。

尽管本研究有很多不足；但因为这项研究方法学科学而严谨，解决了临床重要而未解决的问题，所以能够发展神经科顶刊。

这篇论文不仅仅是一篇非常好的SCI论文模板，也是一个很好的研究生课题，以及一些小的基金设计，如首特基金、或者博士后基金等的课题模板。

只要有完整的临床数据库，就可以做类似的研究。

论文之所以能够发表，都是因为有First ＆ Last之基础。

1），First，即创新性。

在立项依据部分，已经清楚了本研究的必要性（存在gap），即：没有针对肝硬化患者的抑郁焦虑患病率和危险因素的研究。

2），Last，即严谨可靠。

本研究中，

1）精确地定义入排标准和各个观察指标；

2）对观察指标用了定量方法；

3）规范严谨的统计分析是关键。

3），临床启发

本研究的优势之一在于样本量大（从2871例患者中筛选出1021例肝硬化受试者）且样本来源类型较丰富（受试者分别来自美国三大类型医疗系统），尽量规避潜在由样本引起的误差。因此，研究人员在选择样本的时，如果选择单一来源的样本可能无法排除地域因素对研究结果带来的影响，在注重样本数量的同时也要考虑到来源丰富性。

此外，课题的灵感来自于哪里？绝非凭空想象出来的，而是源自观察和积累，类似于上一篇抑郁症相关的课题，临床医生观察并大致总结出女性患抑郁症的概率可能比较大，但并未有研究对抑郁症的性别差异专门进行统计分析，因此做性别差异分析就能独立成为一个课题。

联系到本研究中，先前已有研究涉及肝硬化患者伴随抑郁和焦虑，但是并未有针对肝硬化患者中的抑郁症和焦虑症的患病率和危险因素进行专门探讨，因此，靶向这一点又是一个全新课题。

本研究可以借鉴到其他疾病及应激下的群体（如疫情下的人群、灾区人群、失业人群等）。

我们在后面的推文中，会继续推送关于可以借鉴的抑郁症临床研究。

从学习，到超越；

由学子，到领军。

我们与您伴行。

好了，今天的分享就到这里；希望对您有所启发。也许您很快就可以做出针对您研究疾病的分析。

我们一直主张“医生发表SCI论文其实很简单”。并在此基础上构建了一系列医学SCI论文模板，都收录进“SCI论文模板”专题中，在本公众号主页面下回复“模板”可以获得。

临床医生可以参考这些推文，根据实验需求和条件限制、并充分发挥自己的优势，来选择最适合自己的研究方法。

本公众号也支持按照科室搜索，如回复“神经科”，即获得神经科专题的资料。

编辑：Henry。本文由李博士撰稿，Mark点评。

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