【第二期】医养结合（五）之 “新” 细数国外医养结合新模式

信息来源：健康中国观察

随着我国人口老龄化趋势的加剧，老年人的养老和医疗问题面临严峻挑战。传统“养儿防老”的家庭养老模式不再适应我国的国情，建立什么样的养老模式才能解决我国老年人的养老和医疗双重问题，成为国家和社会关注的重点和热点问题。

许多国家比我国更早进入老龄化社会，经过探索研究，形成了符合自己国家特色且比较成熟的养老模式，尤其在“医养结合”方面的实践有许多值得我国借鉴的地方。

美国：商业式养老

美国从1940年开始逐步步入人口老龄化社会，2014年，65岁以上老年人占总人口的12.5%，预计到2030年将达到19%。可以看出，美国医养结合养老需求增长迅速。作为自由市场的典型代表，美国的老年人健康照护，是具有高度市场化的一种照护体系，强调老年人的自由和选择，一般采取商业保险的模式，由居民自愿选择是否投保以及如何投保，该保险覆盖了84%的居民。

主要模式：

●居家养老。20世纪90年代，美国开始实行老年人居家养老的老年人长期照护制度，让老年人在家中就可以享受到便捷的生活和医疗照护。适合相对年轻、健康的老年人。

●社区养老。社区养老服务主要依托社区来运作，服务内容丰富，涵盖病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等等。社区还普遍设立家庭保健中心、老人活动中心、提供免费教育、进行老年人志愿者服务。

●公寓式养老。这一模式是居家养老和机构养老的有机结合，位置好，收费低，设施优，服务全，颇受老人欢迎，规避了单纯居家养老的风险和困难。由于缺乏社区或者公寓组织的人文关照和服务覆盖，分散的居家养老很难避免空巢独居的种种困难和风险，如突发疾病等各种意外的发生。

老年公寓一般都由政府专门拨款，设计和建造专供低收入老年人使用，体现了美国政府对老年人的保护主义和福利政策。老年公寓的申请入数众多，申请者为能住进心仪的老年公寓，需要常年排队甚至等上数年之久。

英国：税收筹资模式

Joan Costa-Font 的研究表明，英国已形成一套成熟的照护体制和机制。英国在1948年实施NHS（national health service）法案，即国民医疗服务体系，向国民提供免费、全面平等的医疗服务，是目前世界上运作比较成功的医疗服务体系。主要通过国家税收筹资，相关医疗费用由政府直接和提供服务着对接，包括诊治与药品，个人不需要付费。

NHS制度是先由公民选择全科医生进行诊治，根据疾病类型与严重程度确定就诊顺序，全科医生的相关费用和奖金由政府出资。

主要模式：

●社区养老。1990 年，英国颁布《社区照顾》，经过三年实践，于1993 年在全国推行，英国的社区照顾养老模式正式在全国建立。

英国的社区照顾是指“提供适当程度的支持，使老年人能获得最大的自主性，通过团子之家河临时收容场所，为老年人提供暂托和日间照护，并提供居家服务。主要内容包括生活照料、物质支持、医疗保健和整体关怀，形成逐层递进的服务体系。

英国的社区照顾又分为“社区内照顾”和“由社区照顾”两种方式。“社区内照顾”是指政府直接干预并有制度和法律体系的规范性养老照顾；“由社区照顾”是指通过血缘关系或道德维系的没有政府直接干预的非规范性养老照料，一般包括家庭成员、兄弟姐妹等远亲、非亲属如朋友、邻居、慈善机构及非盈利组织等三种。“社区内照顾”是从补救性的角度为老人提供照料服务，“由社区照顾”则是从预防性、发展性的角度为老年人提供照料服务。经过几十年的发展与完善，英国社区照顾模式愈加成熟，凸显出鲜明的“英国特色”。

●综合照护。是指将基本照护、社区照护和社会照护，以被照护者为中心，进行资源整合，建立各机构的联合，以提供连续高质的照护服务。尤其注重健康和社会照护的整合，旨在为老人提供助养、生活护理、医疗及社会服务等综合服务，是从老人的生活到医疗，直到死亡的一个全程照护概念。它以社区为基本照护单位，并不局限于社区。目前，英国逐渐从社区照护到综合照护过渡。

日本：转型医养结合养老模式

1961年，日本搭建了较为完善的全民年金保险制度体系，经过发展，实现真正意义上的全民养老及医疗保险。后财政不堪重负，1990年到2017年，是日本社会保障制度改革期。总的来说，日本的社会保障制度体系由5个部分组成，年金保险、医疗保险、劳灾保险、雇佣保险及企业年金。

日本从1958年就实现了全民覆盖的医疗保险。在此基础上，2000年，日本针对40岁以上老人出台了护理保险制度，收费标准由各地根据情况制定。

主要模式：

●居家养老。日本具有东方传统文化特色，老年人多与子女合住，居家养老现象普遍。2000年，日本开始实施护理保险制度，其中一个主要内容就是对老年人提供居家服务。居家服务指的是加入保险的老年人可以大部分时间住在自己家里接受各种服务。服务种类大致有：上门护理(家庭服务员)、上门帮助洗浴、上门帮助康复、日托康复、居家疗养指导、日托护理、短期入住设施、痴呆老人生活护理、收费老人福利院护理等。

●社区养老。小规模多功能的社区养老可以是24小时入住，也可以日托服务或居家上门服务，形成了老人居家养老与社区养老的互动，养老服务的“多功能化”已成为一种趋势。

●机构养老。根据老年人的不同需求，日本的养老院形成了特别养护型、康复型、疗养型、日间临时型、短期寄养型、经济型、集体住宅型、高级公寓型等十几种，个性化商业养老院遍布全国。

这些养老院大致可分为三大类：一是健康型养老院即老年人入住的宾馆，负责打理老年人的日常家务。二是住宅型养老院，身体状况正常的老人居住，需要时提供上门护理服务。三是看护型养老院，身体活动不便及患病老人入住并为其提供全面的护理服务。所有类型的养老院都被纳入护理保险范围，真正实现了“按需养老、按需护理”的目标。

德国：社会保险体制模式

2013年，德国60岁以上老人为2178万，占26.6%，预计到2030年，60岁以上老人将达到2850万。德国是世界上第一个立法实施社会保障制度的国家。2006年开始，德国医保进行改革，推行政府为主体，私人医疗保险为补充的医疗保险政策，后引入市场机制，形成个人、社会和国家相互协作的医保体系。

主要模式：

●居家养老。居住在自己原有的居所内，依托周边的养老机构，进行居家养老，养老机构提供上门护理服务，并提供日间护理中心和短期托老服务。

●机构养老。养老机构主要由慈善组织、私人以及公立所办。德国由于可以提供完善的居家养老服务和养老住区服务，所以多数老年人都是在最后时刻入住养老机构。养老机构(养老院)与居家养老最根本的不同在于24小时的全方位服务，包含护理，日间生活和起居等，且多分布在居民密集区，少数分布在郊区及度假区内。

●老年住区式养老。以养老居家服务监护式公寓为主。老年人搬离原有老旧住所，入住最新购买或租赁的新建居家服务监护式公寓中，公寓整体采用无障碍化设计，另附加许多老人服务硬件设施，如电子信号器或电视监控器(本人要求)等，相比老旧住所更适宜老人养老，并且也提供相应的上门护理服务，老年人一旦卧床不起可直接进入邻近的养老院。

德国在养老发展中有个特色，可以通过“储蓄时间”计划获得社区养老及居家养老的上门护理时间。

  本期编辑：王萌杰