心脏停搏超声评估检查—超声使用的标准路径

危重症超声文献导读

背景：急诊医生使用床旁超声（Point-of-Care Ultrasound，POCUS)评估心脏停搏患者，用于识别可逆的无脉性电活动（Pulseless Electrical Activity，PEA）原因，目前被AHA所推荐。然而，POCUS延长CPR的中断时间而影响生存率，而目前心脏停搏的POCUS流程太过复杂和繁琐。基于现有研究依据，我们提出简单、方便、急诊医生能快速精确识别可逆性PEA原因的三步流程，以减少CPR的中断。

标准流程：

第一步：排除心脏压塞

     心包积液引起心脏压塞占心脏停搏患者中的4-15%。迅速的处理心脏压塞能解决PEA的原因，该类患者出院生存率远高于其他原因引起的PEA（15.4% VS.1.3%）。检查者需评估心包积液，如果存在，则需评估压塞征象如舒张早期右心室塌陷。如果心脏压塞存在，需考虑心包穿刺。

第二步：排除肺栓塞

     肺栓塞占心脏停搏患者中的4-7.6%，该类患者出院生存率高于其他原因引起的PEA（6.7% VS. 1.3%）。急诊科医生快速精确评估肺栓塞非常重要。为评估肺栓塞的存在，检查者需评估右心负荷过重征象如右心室扩大及相对左心室缩小。如右心负荷过重征象存在，肺栓塞应被考虑为PEA的原因。

第三步：心脏活动

     心脏活动的存在或消失为PEA患者提供有用的预后信息。PEA患者心脏活动的消失提示临床预后不佳。超声显示心脏静止的PEA患者出院生存率在0%-0.6%。虽然生存率低，但不是零，因此，不管心脏有无活动，都应进行初始复苏。检查者需全面评估心脏活动或肌纤维震颤。如果心脏活动存在，检查者需再评估脉搏及血压，考虑开始使用持续升压药。如果未见心脏活动，持续复苏的效果应结合其他预后不良因素，如低呼气末二氧化碳、过长的停搏时间及未被发现的停搏。

辅助步骤：张力性气胸和FAST

     张力性气胸是非外伤性心脏停搏患者的少见原因，经常能依据临床表现诊断。在持续CPR过程中，急诊科医生应检查两前外侧胸部，肺滑行的消失常提示气胸。如果检测到气胸，需考虑空针减压或胸廓造口术。CPR过程中因肋骨骨折常会发生小的无关紧要的气胸，医生需注意这些损伤但无需紧急处理。

     同时在CPR过程中，急诊医生可完成FAST检查寻找游离液体，以评估主动脉瘤破裂或异位妊娠。

     评估下腔静脉及通过CASA检查排除低血容量，因在心脏停搏患者中由于血管内液体流动受限，我们经验性使用静脉补液，希望下腔静脉扩张。

图1.心脏停搏超声评估（CASA）检查流程

需注意每次每步评估时间少于10s

图2.胸骨旁长轴切面提示心包积液（*）引起心脏压塞，可见舒张早期右心室塌陷（RV）

图3.心尖四腔心切面显示右心负荷过重，与PE表现相符，可见扩大的右心房和右心室。

图4.气胸的超声成像，可见消失的肺滑行征及在M超下的条码征

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文献来源：Am J Emerg Med. 2017 Aug 26. pii: S0735-6757(17)30701-5. doi: 10.1016/j.ajem.2017.08.052.

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