痛痛痛，镇痛药物怎么选？

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一天早晨，药店刚开门，郁阿姨就来了：“小高，我牙疼得一晚上都没睡好觉，给我拿盒***（一种镇痛药）。”

“这儿没有这个药，即便有，也不能卖。你要到医院去看病，不能只吃镇痛药啊。”小高清楚，郁阿姨的牙疼时常发作，每次都擅自到药店买点镇痛药。

“去医院太麻烦了，还要排队。听说这个药对牙痛最管用了！”郁阿姨坚持道。小高叹了口气，然后做了一番解释，而郁阿姨还是坚持买了一盒***。

疼痛是每个人都会经历的痛苦体验，是人体受到伤害性刺激后的一种保护性反应，世界卫生组织已将疼痛列为人体“第五大生命体征”。在大多数情况下，患者可以借助药物有效镇痛。

镇痛药主要分为三大类：非阿片类镇痛药、弱阿片类镇痛药和阿片类镇痛药。

三类镇痛药，作用各不同

非阿片类镇痛药

主要是非甾体抗炎药（俗称解热镇痛药），如对乙酰氨基酚（散利痛是其复方制剂）、布洛芬、双氯芬酸钠等。此类药物用于缓解轻度疼痛，如感冒引起的头痛、肌肉酸痛，以及神经痛、肩痛、腱鞘炎等。除解热镇痛外，它们还有抗炎、抑制血小板聚集等作用。此类药物无成瘾性，但镇痛作用有限。因其有抑制前列腺素的作用，故长期应用可能出现消化道溃疡、血小板功能障碍、肝肾毒性等不良反应。

弱阿片类镇痛药

如双氢可待因、布桂嗪、曲马多等。此类药物可缓解中度疼痛，镇痛效果比非甾体抗炎药强，主要用于一些急性疼痛（偏头痛、三叉神经痛及外伤性疼痛等）、手术后疼痛及癌痛（第二阶梯）。曲马多有一定成瘾性，盐酸布桂嗪（强痛定）成瘾性略低，二者都属于国家管控的精神药品，须凭医生开具的专用精神药品处方购买使用。

阿片类镇痛药

如吗啡、可待因、芬太尼等，主要用于缓解创伤、烧伤、手术、癌症患者短期发作的严重剧烈疼痛，防止疼痛性休克。它们镇痛作用强，持续时间短，长期使用有成瘾性，是国家严格管控的麻醉药品，须在医生指导下使用。不良反应有头痛、眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、镇静、嗜睡、心动过速、出汗、全身软弱无力、血压下降等，多在用药最初几天出现。

根据疼痛程度，合理选用镇痛药

合理使用镇痛药可有效控制疼痛，但不明病因就贸然使用镇痛药，或盲目追求镇痛效果而“越级”使用镇痛药，可能会掩盖病情、延误诊断，有时甚至会加重病情，不利于治疗。镇痛药究竟该怎么选？

按疼痛程度，“平级”选用镇痛药

按照程度，疼痛可分为轻、中、重度。上述三类镇痛药分别对应轻、中、重度疼痛，患者要理性、“平级”选择。轻度疼痛首选非阿片类镇痛药，常见的颈肩痛、腰痛、腿痛，首选布洛芬、双氯芬酸钠等；发热伴头痛或牙痛等，可选用阿司匹林、对乙酰氨基酚等。当使用上述药物后疼痛不能缓解时，可考虑在医生指导下使用弱阿片类镇痛药。

治疗癌痛，循阶梯“升级”使用镇痛药

根据癌痛程度“三阶梯”选用镇痛药，是世界卫生组织推荐的癌痛治疗方案。轻度疼痛时，使用非阿片类镇痛药和辅助镇痛药，即第一阶梯；中度疼痛时，使用弱阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药和辅助镇痛药，即第二阶梯；重度疼痛时，使用强阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药和辅助镇痛药，即第三阶梯。癌痛患者应遵循“三阶梯”原则，在医生指导下依疼痛变化用药。

特殊疼痛，依性质“加用”辅助镇痛药

对特殊类型的疼痛，使用辅助镇痛药可改善患者的其他症状，增加主要药物镇痛效果，减轻其不良反应，根据需要而定，不常规使用。这类药物主要有抗抑郁药、抗癫痫药、皮质激素和肌肉松弛剂，有助于改善患者的抑郁、焦虑、失眠或谵妄等症状。比如：阿米替林用于紧张性头痛和偏头痛、糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛、关节炎疼痛、卒中后疼痛，卡马西平、加巴喷丁用于三叉神经痛，麦角胺咖啡因用于发作性紧张性头痛，地西泮用于长期精神紧张性头痛，皮质激素用于改善神经受压（或损伤）及颅内压增高性疼痛，等等。

走出误区，科学使用镇痛药

误区1：害怕不良反应，不敢轻易用

药品说明书中提及的不良反应是人群用药的总结，发生率相对较低，因担心不良反应而不敢用药是不明智的。疼痛是一种十分复杂的生理现象，许多疼痛如果得不到及时有效的治疗，可能会逐渐加重或影响精神健康。比如，三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等，可使人疼痛难忍、无法安眠，引起焦虑、抑郁等精神症状，此时止痛是首要的治疗手段。

因此，出现疼痛后应及时就医，根据实际情况采取合理的镇痛治疗。

误区2：多吃几片或多吃几种，镇痛效果更好

医生处方的镇痛药种类和剂量一般与患者的疼痛程度相匹配，患者私自加量用药，镇痛效果未必更好，不良反应却会更早、更多地出现。同理，不同镇痛药叠加服用，镇痛效果未必更好，患者的肝、肾负担却一定会更重。

误区3：一有疼痛就先吃镇痛药

疼痛是标，背后的疾病是本。发生疼痛后，患者应及时就医，排查病因，进行有针对性的治疗，包括镇痛。如果一有疼痛就先吃镇痛药，很容易掩盖病因，导致病情加重，甚至造成生命危险。

延伸阅读：常用镇痛药的用法、用量

对乙酰氨基酚

解热镇痛作用缓和持久，对胃肠道刺激小，过量使用易造成肝脏损伤。用于镇痛时，成人每次0.5～1克，一日3～4次，每日最大量不超过2克。用药不宜超过3天。儿童用药应遵医嘱。

布洛芬

镇痛作用强，抗炎作用弱。用于镇痛时，成人及12岁以上儿童每次0.2～0.4克，一日3~4次，每日最大量不超过2.4克。用药不宜超过5天。12岁以下儿童按体重用药，应遵医嘱。

双氯芬酸钠

成人轻度疼痛用缓释片，每次75毫克，每日1次。若夜间及清晨疼痛较重，可在傍晚用75毫克。每日最大剂量不超150毫克。外用乳胶剂可缓解肌肉、软组织和关节轻中度疼痛，一日3～4次。

塞来昔布

治疗急性疼痛，首次宜服用400毫克，必要时加服200毫克，之后每日2次，每次200毫克。治疗骨性关节炎疼痛时，每日200毫克，可1次服用，也可分2次用。

山莨菪碱

缓解胃肠绞痛、胆道痉挛，口服氢溴酸山莨菪碱片，每次5～10毫克，一日2～3次；或口服颠茄浸膏片，每次10～30毫克，一日2～3次。

专家介绍

李中东，复旦大学附属华山医院药剂科副主任，博士，主任药师，硕士生导师，主要从事临床药学和医院药学的实践、教学与研究工作。以第一或通讯作者发表科研论文40余篇，主编或参编专业著作5部，参编全国药学专业统编教材《医院药学》和《药剂学》，现为多本医学、药学类专业杂志的编委、特约审稿人。完成科委课题、校级课题各1项，参与市科委和卫计委课题3项，以PI完成新药临床PK和BE研究项目16项，申报发明专利6项，曾获全国及上海市学术论文奖5次。曾在美国进修临床药学，在加拿大进修药学研究。

药学门诊：周二下午（华山医院总院）

文 | 药剂科李中东

刊载于《大众医学》

编辑 | 刘芸

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