一文读懂——蒽环类药物在淋巴瘤治疗中的合理使用！

看完就全明白了！
 

蒽环类药物（anthracyclines）是霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）化疗方案中的重要组成药物，即使在靶向治疗、免疫治疗等新疗法不断出现的今天，仍然是血液淋巴系统恶性肿瘤的基础性治疗药物。

另一方面，所有蒽环类药物都可引起骨髓抑制、粘膜炎、脱发、心脏损伤，相较其他不良反应而言，蒽环类药物引起的心脏损伤通常呈现进展性和不可逆性，并密切影响着患者的后续治疗及远期生存预后，值得关注和重视。

下面，本文将主要基于CSCO 2020版《淋巴瘤诊疗指南》及CSCO 2020《蒽环类药物心脏毒性防治指南》，为您梳理蒽环类药物在淋巴瘤中合理应用的相关内容。

01淋巴瘤治疗上常用蒽环类药物盘点：

02常用蒽环类药物最大累计剂量及剂量换算

03蒽环类药物心脏毒性机制及特点

蒽环类药物所致心脏毒性的机制仍未明确，目前研究认为可能与以下两方面有关：①蒽环类药物通过酶和非酶介导途径产生氧自由基，导致心脏损伤；②蒽环类药物抑制拓扑异构酶Ⅱβ，导致细胞DNA双键断裂从而导致心肌细胞死亡。

多数患者在蒽环类药物给药后可较快地发生心肌损伤，且随着时间延长而愈加明显。且由于不同患者对药物的敏感性不同，目前指南认为蒽环类药物并没有绝对的“安全剂量”。蒽环类药物心脏毒性可分为急性、慢性及迟发性三类，具体临床特征见下表：

04CSCO 2020版《淋巴瘤诊治指南》中含蒽环类药物方案在淋巴瘤中的适用范围

蒽环类药物淋巴瘤化疗中许多联合化疗方案的重要组成部分，根据临床需要常与生物免疫治疗药物或靶向治疗药物联合使用。

临床上，淋巴瘤主要分为HL和NHL。在HL化疗中，含蒽环类药物的化疗方案主要以ABVD方案和CHOP方案为代表。

NHL是一组恶性疾病的总称，按起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞,分为淋巴母细胞淋巴瘤和成熟B细胞淋巴瘤、成熟T和NK细胞淋巴瘤。

NHL的临床病程可以表现为惰性、侵袭性或高度侵袭性。对于高度侵袭性淋巴瘤和B细胞侵袭性淋巴瘤，蒽环类是一线化疗方案中的重要药物。对于外周T细胞淋巴瘤，化疗方案各异。

对于惰性淋巴瘤，化疗方案不一定包含蒽环类药物。对于各种类型的NHL，解救治疗有多种方案可供选择，含蒽环类药物的方案仅是多种治疗中选择的一种。

05蒽环类药物心脏毒性的监测方法

注：指南推荐每例患者接受治疗前均进行心电图监测；超声心动图可以作为治疗前、中、后的心脏功能监测首选办法。心内膜活检（EMB）仍然是目前公认的评估蒽环类药物心脏毒性最敏感、最特异的方法，但由于EMB为有创性，对操作要求较高，目前在国内应用仍受限。但研究显示，表柔比星累积量与EMB分级之间具有良好的相关性。活检分级＞1.5分的患者在继续治疗中发生心衰的危险＞20%。

EMB分级标准如下表：

06蒽环类药物心脏毒性的监测管理：

（1）含蒽环类药物方案抗肿瘤前筛查心功能不全的危险因素

（2）含蒽环类药物方案治疗中的心功能监测

注：

①详尽的病史和体格检查重点关注的症状和体征有：胸痛、气促、足踝水肿、运动耐量下降、心悸、晕厥和头晕等。对于接受心脏毒性药物治疗的患者应提高引起心功能不全的警惕性，建议肿瘤心脏学专家或相关领域医务工作者予以高度重视。

②请注意，由于蒽环类药物还应用于乳腺癌治疗，为尽量保证有效信息完整性，第4点推荐意见本文仍予以保留。

（3）含蒽环类药物方案治疗后心功能随访

注：由于治疗相关的心脏毒性和心功能不全往往发生在治疗后1年内，因此推荐对具有高危因素患者在治疗后6-12个月采用影像学检查评估心功能。

07蒽环类药物心脏毒性的预防：

1.应用右雷佐生（DZR）（IA级证据I级推荐）：目前大量研究结果表明，右雷佐生可以预防蒽环类药物造成的心脏毒性、左心功能减低，并且可以降低心衰风险。

● 右雷佐生的使用：

● 注意事项:

①为确保全面实现右雷佐生的心脏保护作用，在第1次使用蒽环类药物治疗前，即开始DZR治疗，并且每次使用蒽环类药物时都重复使用DZR

②需避光保存，冻干药物不得在25℃以上贮存，复溶药物应立即使用，如果不能立即使用，在2～8℃下贮存不得超过6小时

③为避免在注射部位出现血栓性静脉炎，DZR不得在乳酸钠溶液稀释之前输注。

2.改变给药方式（2B类证据II级推荐）：在成人肿瘤患者中，可以采用持续输注蒽环类药物的方式（持续48-96小时）以降低血浆峰值浓度。

3.改变剂型（2B类证据II级推荐）：使用心脏毒性较低的结构类似物或脂质体制剂替代传统的蒽环类药物，有可能减少蒽环类药物心脏毒性的发生率。目前临床应用的脂质体蒽环类药物有脂质体多柔比星和脂质体柔红霉素等。脂质体多柔比星因不会被巨噬细胞和单核细胞所吞噬，具有更长的半衰期，该药在心肌的药物分减低，降低了蒽环类药物在心肌细胞内累积的趋势，但有文献报道其心脏毒性与表柔比星相似。因此，使用时仍推荐联合使用心脏保护药物（如右雷佐生），以获得更好的安全性。

4.其他药物使用：受限于研究证据，目前指南对ACEI/ARBs及β受体阻滞剂（2A类证据）仅作II级推荐，这两类药物是否能使患者获益仍存在争议。对于他汀类药物则暂不推荐。

5.行为疗法（证据不足III级推荐）：推荐使用有氧运动，如散步、自行车锻炼等，但不推荐精疲力竭式的高强度锻炼。

08蒽环类药物心脏毒性治疗策略

参考文献
[1]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南2020[M].人民卫生出版社,2020.
[2]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）蒽环类药物心脏毒性防治指南[M].人民卫生出版社,2020.[3]中国蒽环类药物治疗淋巴瘤专家共识[J].中国肿瘤临床,2018.
[4]Rrucea.Chabner，Lynch Thomasj.，Longe Danl.，等.哈里森肿瘤学手册[M].2019:54-70.

本文来源：医学界血液频道

作者：Cloudy

责任编辑：Amelia

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