我国DLBCL诊疗水平与国际水平的差距，究竟“差”在哪了？对此，徐兵教授这么说……
这条DLBCL精准治疗之路，我们已经走了多远？
全国第八届血液肿瘤大会于2020年10月16日-10月18日顺利结束，全国各地专家共聚一堂，形成百家争鸣的一场学术盛宴。会后，医学界血液频道特邀厦门大学附属第一医院徐兵教授进行了深度对话，共同探讨弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊疗现状及未来展望！
“我国DLBCL整体发病率高于其他国家，在国外，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）大约占整体非霍奇金淋巴瘤（NHL）的40%左右，但我国过半数的NHL类型为DLBCL。这也是为什么我国相当重视DLBCL的治疗。”徐兵教授告诉医学界，“根据马军教授和朱军教授的统计数据，我国DLBCL治愈率大约在30%~50%左右，与国际水平仍存在‘20%’的差距（国外治愈率约为50%~70%）”。
我国一线城市的淋巴瘤专科诊治水平基本与国际接轨，目前这“20%”的差距主要在于基层淋巴瘤诊疗的落后。在中国，部分基层医疗机构病理诊断技术落后，缺乏规范化的诊疗体系，给DLBCL诊疗带来了巨大的挑战；另外，由于许多患者对疾病缺乏深入的了解和认识，对化疗存有恐惧心理，因而不愿接受正规治疗。患者对治疗缺乏信心，也会导致其失去坚持治疗的动力。
面临种种挑战，未来DLBCL的发展还亟待全国淋巴瘤医生共同努力来推进。
对于DLBCL的“诊疗”，自然是先“诊”后“疗”，而作为非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，DLBCL分为多种亚型，然后我国DLBCL诊疗仍存在一系列挑战：
■ 对于基层单位而言，诊断是其首要挑战：
DLBCL诊断需要借助病理结果来明确，但由于淋巴瘤异质性较强，不同患者表现不尽相同，淋巴瘤病理诊断的误诊率还是比较高的。
■ 对于大型中心而言，精准治疗是其发展方向：
仅仅依靠DLBCL的基本诊断无法进一步改善患者疗效及预后，只有通过更精细的诊断分型才能为患者制定更适宜的个体化方案提供依据。近年来，尽管新药层出不穷，但R-CHOP作为DLBCL沿用多年的治疗方案，却始终没有被超越，原因之一在于现阶段分型不够细致，虽然目前R-CHOP+X的新型治疗策略暂不能提升DLBCL的整体疗效，但在亚组分析发现，某些特定类型的DLBCL采用R-CHOP+X策略确证提升了这部分患者疗效。因此，对于大型中心而言，更深入的精准诊疗有利于提升DLBCL整体疗效。对此，徐兵教授表示，完善精准诊断势必为DLBCL治疗疗效带来更大获益。
目前，大型三甲医院DLBCL的诊断规范十分成熟，但基层医院仍存在较大的知识、技术上的缺口和差距。因此，提高基层医疗DLBCL诊断水平是突破我国DLBCL诊疗瓶颈的重要方向。对于如何提升基层诊疗水平，徐兵教授提出了四个建议：
■ 推广培训下沉
每年我国CSCO等协会都会制定DLBCL相关诊疗指南共识，这些指南和共识的推广和培训应以中心城市为核心，辐射到更多三线甚至四线城市，通过教育培训来提升基层医生诊疗水平，让规范化诊疗下沉延伸至基层单位。
■ 专家下基层
国内知名专家“下沉”到基层医院，通过到基层“传帮带”指导，提高基层医生临床实践诊疗技术，提高基层医生诊疗认识。“目前，本人已在多家基层医院开设有名医工作站点，每个月去花上半天时间到基层看看门诊，针对病房的患者提出会诊指导意见，这样一来也能让基层医生真正把规范化诊疗应用到临床工作”，徐兵教授补充道。
■ 加强患者教育
临床中，很大一部分患者来源于基层医院，因此对于基层地区的患者教育非常关键，尤其对于经济条件比较差的患者，更应加强其对疾病的认识和就医的意识，避免进入“因贫拒医，愈病愈贫”的恶性循环。
■ 提升诊断技术水平
由于基层医院诊断资源和技术发展水平有限，病理诊断较为落后，但许多基层医院与第三方实验室的合作，有利于其诊断水平的提升。一方面，第三方实验室的诊断技术条件较为先进，同时，大医院专家作为顾问团队协助其疑难病例会诊进一步提升了其诊断水平。在这样通力配合下，未来基层DLBCL治疗水平将会得到较大提升，我国DLBCL的整体诊疗水平也将逐渐向国际看齐，从而给患者群体带来更大获益。
“如果能进一步填补价格和毒副作用的缺陷，CAR-T技术将大有所为，对此我非常看好。目前，我国CAR-T技术发展水平基本与国际接轨；未来，进一步技术创新，实现瓶颈的突破，相信CAR-T治疗价格也将随之下调。另外，抗体偶联药物和双特异单抗等免疫治疗在DLBCL领域未来一定也将大有作为。”徐兵教授提到。
近年来，根据基因表达谱，DLBCL分类被为生发中心B细胞（GCB）及活化B细胞（ABC）两种亚型；2018年，NEJM和Nature Medicine报道了DLBCL新的基因分型；今年，Cancer Cell在此基础上对DLBCL的基因分型细分为七个亚型。
尽管DLBCL在基因层面已经做出了较为细致的分型，但由于DLBCL异质性强，重现性染色体异常发生率低，DLBCL的精准分型仍待更深入地研究。正如PD-1抗体作用受到肿瘤微环境中免疫细胞浸润情况的影响一样，免疫微环境对于DLBCL免疫治疗的疗效存在较大决定作用。
“近年来，靶向药物精准治疗发展迅速，但究竟免疫治疗更适合哪类患者、能够取得实实在在的疗效？目前也没有明确标准，相关领域的研究尚存在空白，我们也希望我们团队在这个领域取得一些原创性的成果来指导临床治疗。”为此，徐兵教授带领团队与厦门大学生命科学院的国家重点实验室密切合作，在淋巴瘤免疫微环境领域共同开展了进一步研究，利用质谱影像新技术来明确肿瘤免疫微环境，不仅能对多种免疫细胞的数量进行检测，还进一步明确其定位。
过去，完成基因测序需要破坏细胞提取其中RNA或DNA来进行测序，因此无法明确其免疫细胞亚群的具体定位，通过这项技术我们可以明确微环境中肿瘤细胞和免疫细胞亚群的精准定位，有望对DLBCL进行更加细致精准的免疫微环境的分型，在此基础上结合基因分型，对于DLBCL精准治疗将更加有意义。
徐兵 教授
主任医师、教授、博士生导师
厦门大学血液病学系主任
厦门大学医学院血液病研究所所长
厦门大学附属第一医院院务委员、血液科主任、内科教研室主任、内科规培基地主任
中国医药教育学会淋巴瘤专委会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
中国医师协会血液病医师分会委员
获省部级科技进步一等奖1项、二等奖3项、三等奖8项，主持国家自然科学基金4项，以第一或通讯作者发表论文170余篇，其中SCI论文50余篇,影响因子超过160分，5分以上18篇，10分以上2篇。
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本期问答：
“您身边的血液基层医生还有哪些未被满足的需求？”
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本文首发：医学界血液频道
本文作者：Amelia
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