精品报告|健康中国图景下商业健康保险的转型与创新(附169页PDF版下载）

导读：

2020年08月03日晚，由人民日报健康客户端、健康时报主办，复旦大学健康金融研究室、艾社康（上海）健康咨询有限公司、辉瑞支持的《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展》白皮书线上发布仪式成功举行。会上正式发布了由艾社康团队撰写的《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展》白皮书（以下简称“白皮书”），希望为多方参与合作，共建多层次医疗保障体系提供建议。

本次发布会上，原保监会主席周延礼主席致开幕辞，白皮书的序言作者、中国社会保障学会会长郑功成教授，以及中国发展研究基金会秘书长方晋秘书长莅临白皮书发布会。同时，活动还邀请到业界顶级智库及学界领袖、行业专家出席，就如何推动多层次保障体系的发展，尤其是商业健康险在其中的重要角色，分享和交流他们的真知灼见。

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研究背景：

以基本医疗保险制度为主的多层次医疗保障体系对中国经济的快速发展一直起到保驾护航的作用，但是经济的发展和生活水平的提升也带来了对医疗服务需求井喷式的增长，医疗费用增长的速度更是远超居民收入增长速度，加上人口老龄化和城镇化带来的人口结构和疾病流行病学变化等因素，对医疗服务的供给和筹资都带来了重大的挑战。商业健康保险的创新与发展将有哪些可行路径，商业健康保险作为医保重要“补充层”，如何为多层次医疗保障体系的搭建贡献力量，这些问题值得深入思考和探索。

医疗保障体系面临的问题

1. 人人有保障的目标仍未全面实现：
2018年全国基本医保参保率虽然稳定在95%以上，仍有5%的人群（约7,079万人）未被基本医疗保险计划覆盖。2. 过于倚重基本医疗保险，补充性医疗保险发展缓慢：随着基本医疗保险的保障范围逐步扩大、保障力度逐步增强，提升了各方对基本医疗保险模式的预期，出现了“基本医疗保险是个筐，什么都往里装”的现象。3. 不同保障制度之间缺乏衔接机制：随着多层次医疗保障体系的发展，不同层次保障制度仍存在部分领域定位不清的问题，以及不同保障制度功能重复和缺位并存的现象，主要原因是不同保障制度间尚缺乏有效的衔接机制。基本医保和医疗救助的保障内容与保障水平相互挤占。4. 医疗保障以治疗为中心，对健康管理的激励作用不足：长期以来，我国医疗服务体系主要着眼点在疾病治疗，医疗保障体系也是以疾病为中心的思路，而忽视了对于健康的关注。由于人口老龄化和慢性非传染性疾病的快速发展，加上按项目付费等支付方式的扭曲激励机制，以城市大医院和住院部分的诊疗费用飞速增长，已经远远超过了经济社会的发展速度，越来越加大了城乡居民负担，并给医保基金风险带来了极大的风险。

商业健康保险的定位

《“健康中国2030”规划纲要》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等规划作为健康中国建设和医疗体系改革领域重要的指导意见和行动纲领，对健康中国背景下商业健康保险在多层次保障体系中的功能定位也有非常清晰的表述。
《“健康中国2030”规划纲要》对医疗保障体系赋予的重要目标是实现成熟定型的全民医疗保障体系、监管医保管理服务体系、积极发展商业健康保险，这些目标都需要商业健康保险贡献独特的力量。作为国家健康战略性的文件，对商业健康保险的发展释放出了积极的政策信号。2020年2月，由中共中央国务院发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对未来医疗保障体系改革和制度建设提出更为明确的要求：更加明确了基本医疗保障体系“保基本”的原则；对于多层次医疗保障体系的构成更为明确，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”；提出“促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”；再次对商业健康保险的发展路径提出了要求，并增加了“研究扩大保险产品范围”的新内容。

*多层次医疗保障体系的保障范围

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研究目的：

艾社康课题组完成了本白皮书的调研和撰写，旨在系统地介绍中国商业健康保险的机遇挑战，推动行业合作和业务模式创新，加速医疗体系转型。我们在各位研究界和产业同仁的研究和实践基础上，希望通过本白皮书了解：

1. 从中国多层次医疗保障体系发展的历程中寻找商业健康保险的发展定位；

2. 从商业健康保险的发展历程中了解过去，从现状中探索创新和转型的方向；

3. 从国际经验中挖掘可供借鉴的经验；

4. 从医药行业等多方参与推进商业健康保险的案例中提炼共建共享的路径

在此基础上提出实现专业化、生态化发展的政策建议和产业建议。

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研究发现：

商业健康保险发展现状

（一）市场规模和发展水平我国商业健康保险供给规模快速扩大，原保费收入不断攀升,对保险业的业务贡献日益突出。至2019年，商业健康保险原保费收入已达7,066亿元，在全年保险业原保费收入占比约17%，与2018年年末相比，提高了2.3个百分点。

来源：银保监会数据整理

*2014~2019年保险业原保费收入结构与商业健康保险原保费收入规模 

但是目前我国的商业健康保险市场规模仍然较小。一方面，对于一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身险保费收入的比例约为30%。尽管最近几年，商业健康保险保费收入占人身险保费收入比重有了较大的增长，但是截至2019年，占比仍然小于20%。另一方面，商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看，2019年仅为33.27%，相较于美国商业健康保险赔付率普遍高达80%而言，仍处于较低水平。因此，我国的商业健康保险市场仍有很大的发展空间。

（二）市场主要参与者及产业生态圈

随着市场的快速发展，更多元化的市场参与者进入了商业健康保险行业。其中传统的保险公司（人身险、财险公司）依然是主要的供给主体，而专业商业健康保险公司、再保险公司的加入进一步提升了定价风控能力和业务专业度。伴随着信息技术进步和互联网平台的发展，大量创新型第三方服务机构公司（TPA，Third Party Administrator）、互联网保险公司和互联网保险中介平台的涌入，进一步激发了商业健康保险市场的活力，为创新产品开发、优化用户体验、健康管理服务等环节提供了全新的解决方案。此外，医疗服务机构、制药和医疗器械等健康相关服务提供商也开始积极探索与商业健康保险的合作。

*我国商业健康保险产业生态圈

商业健康保险创新方向

（一）市场导向、直接面向消费者的健康险产品创新
在直接面向参保者的健康险市场上，险企通过产品设计和营销模式创新，在扩充保障人群和保障责任上有重要突破，未来有望在政策推动下继续这一发展势头。我国商业健康保险产品结构失衡，由2018年的保费收入规模可知，疾病保险以约65%的市场份额占据商业健康保险保费收入的主要来源，医疗保险仅占约34%。来源：银保监数据、中保协报告、公开报道新闻报道等*直接面向消费者的主要健康险产品创新

回顾商业健康保险最近几年的市场创新，在产品创新质量和创新生态圈发展上都得到了显著的发展。商业健康保险产品创新发展蓬勃，在保障人群和保障责任上持续扩展，并涌现出互助产品等普惠大众的新思路。在市场拓展方面，近几年的社会议题和公卫事件助推了大众风险意识的提升，企业也通过互联网平台持续渗透和转化人群，深入到原来线下代理人较难触及的市场领域。另一方，也可以看到，商业健康保险市场转型和产品创新还在较早期阶段，目前市场还是以传统重疾险和短期医疗险为主，长期医疗险和专病险等新产品的开发方兴未艾。

（二）政企合作的城市普惠险

政企合作的城市普惠险是另一个重要的健康险创新方向，其目标是紧密衔接基本医保，完善多层次医疗保障体系，成为医疗保障体系中的重要一环。目前，我国的部分险企（平安、泰康、太保、国寿等）和TPA企业已经开始积极探索与地方政府合作，推动新型的普惠型城市补充医疗险的项目落地和模式优化。

来源：明德精算，引自八点健闻，《两天之内4个城市推出普惠险，一个新兴的医疗支付方正冉冉升起》*普惠城市补充医疗险的定位

其设计思路一般为：（1）政府主导发起，险企根据当地的疾病谱特点、医保基金运营情况、可纳入的医保目录外特药等综合因素进行精算和设计；（2）面向本地所有市民开放投保，政府与险企共同推广宣传，确保人群的广覆盖，解决因病致贫、因病返贫的问题，消除家庭的灾难性医疗支出；（3）保障范围包括医保目录范围内个人负担医疗费用补偿、医保目录范围外个人自费费用补充，以及根据当地需求定制的医保外特药目录（例如肿瘤、罕见病等）的药费补偿。从实际运行的效果来看，这一类的社商合作的商业健康保险项目可以使医保和商业健康保险的协同效应逐步发挥，更紧密的发挥商业健康保险对基本医保的补充支持作用。

商业健康保险的未来发展方向

（一）加速与医疗、医药等行业的融合，加强整合式的医疗服务能力

未来的商业健康保险运营需要覆盖客户需求的多个阶段，形成“健康+医疗+医药”的整合式和全周期的管理方案。因此要求险企与医疗、医药等行业进一步加强合作与融合。

首先，围绕医疗资源，多家保险公司尝试自建医院网络和内部健康管理平台，进行相关领域的建设和投资，并与互联网医疗产业等大健康生态体系进行相关合作探索；其次，药械产业在药械产品供应、专病知识和医学数据、专家关系和医疗网络、患者管理体系等方面具备独特的优势与行业积累。围绕医药资源，险企应加强与制药、医疗器械行业的交流与合作。

（二）加强政府与险企的深入合作，做好顶层的制度设计，以及数据共享和系统整合

政府应进一步推动商业保险机构深化参与医保服务，利用商业保险机构的技术和运营优势，支持商业健康保险在更多领域、更大力度、更深程度参与医保经办和体制改革。为支持商业健康保险的深度参与，医保部门应积极探索建立信息共享交换机制，在保障信息安全管理和个人隐私信息保护的前提下，实现医保、医疗有关信息与商业保险公司的资源共享。

（三）推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展，赋能商业健康保险的产品创新和运营提效

商业健康保险产业链上下游的专业分工和医保科技的快速发展，将协助险企在客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的运营能力不断能提高。流量优势、技术发展和专业分工已经使部分新兴企业在部分细分赛场上开始领跑，例如互联网保险平台在平台获客和新产品开发上已经走出了独特的模式，PBM企业在特药险开发以及拓展城市补充医疗险市场上开始加速，大数据TPA在赋能专病险开发和智能两核的同时积极往药事和医疗服务的后端扩展。

政策与行业建议：

政策建议

（一）从中央顶层设计到地方具体执行为商业健康保险与基本医保的有效衔接创造积极的政策环境
第一，政府界定好基本医保“保基本”的范围，从而为商业健康保险的作用发挥划定更为清晰的界限。第二，商业健康保险积极参与基本医保经办服务，参与构建共建共治共享的医保治理。（二）政府推动商业健康保险与其他补充医疗保险共同发展第一，继续推进城市补充医疗险等社商合作项目，政府与保险公司合力探索高效率、低成本、优质体验的多层级保障体系模式落地。第二，完善商业健康保险信息系统，推动与其他健康相关数据库的互联互通与信息共享。（三）政府为商业健康保险专业化和健康规范发展提供政策支持第一，落实促进商业健康保险产品专业化的激励政策。商业健康保险专业化是其实现转型和创新的必由之路，而政策起着十分重要的作用。第二，完善对商业健康保险的监管，促进其健康规范发展。成立专门监管部门、监管队伍，完善信息管理平台以及落实当前的监管政策，为商业健康保险的发展提供制度保障，引导商业健康保险走专业化道路。

产业建议

（一）大力推动商业健康保险的产品创新，应对疾病谱发展和老龄化带来的健康需求，以及不同社会阶层的多元化保障需求
第一，目前商业健康保险市场以重疾险、短期医疗险为主，存在重赔付、弱管理、保短期的问题，在为参保人提供一定重大医疗支出保障之外，与我国的疾病谱发展和老龄化带来的长期健康保障需求存在错配问题。第二，满足不同社会阶层的多元保障需求，应重视普惠型产品的创新和开发。（二）进一步促进商业健康保险产品与基本医保的紧密衔接，探索社商合作共建多层次医疗保障体系的落地模式第一，产业应形成合力，积极推动社商合作的成功模式，进一步促进商业健康保险和基本医保的紧密衔接。第二，在目前经办承办基本医保的业务合作基础上，商业健康保险应与地方合作，试行参与基本医保经办服务竞争的模式。（三）积极探索商业健康保险的医疗服务模式，把握互联网医疗发展契机，并通过社商合作项目探索与线下医疗机构的合作模式
（四）开展与医药产业的深入合作，在商业健康保险产品创新、医疗服务提升以及行业标准制定等多方面合作推动商业健康保险产业发展。

受篇幅限制，仅列举部分章节

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更新日期：2020.1.1-2020.12.31

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