深度思考|医保改革新政动了你的奶酪吗？

2020年8月26日，国家医疗保障局出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》（以下简称《意见稿》），提出三项核心改革措施：单位缴费部分不再划入个人账户、门诊可报销、个人账户可作为家庭账户使用。我们将上溯至问题的源头，从基本医疗保险的资金来源、账户资金构成与资金支付范围三个角度分析医保改革新政对医保资金总体规模、个体差异和总体福利水平的影响。在此基础上，我们进一步探讨在既定的医保制度下，个人如何充分利用自身资源和制度空间，提高全生命周期医疗保障水平。

关键词：医保改革新政；统账结构调整；门诊报销；自我保障

对话 | 第八期 | 特邀嘉宾

杨宝华

■ 上海财经大学保险学博士，上海师范大学商学院副教授

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从基本医疗保险的资金来源来看，改革不涉及两大缴费主体及其缴费比例，总体规模不变。

按照1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国的基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。从各地的实施情况来看，个人缴费大多为缴费工资的2%，单位缴费则因各地经济发展水平和各年经济发展环境而各不相同。此次医保改革并不涉及用人单位和职工共同缴费这一资金来源及其比例，总体规模不会发生改变。

2

从账户资金构成来看，个体影响差异显著，年纪轻、收入高的在职人群所受影响较小，年纪大、收入低的在职人群和退休人群所受影响较大。

我国的基本医疗保险采用“统账结合”的模式，个人缴费100%计入个人账户，单位缴费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。此次医保改革新政引爆舆论热点的就是单位缴费计入个人账户部分（见图1）。有媒体称“在个人账户的钱款里，单位缴费占绝大部分。因此，改革后，个人账户严重缩水。”并以2019年全国职工医保的总体数据进行了估算，认为如果《意见稿》被顺利通过，每人平均个人账户损失约七成。但事实上，这笔账很难平均算。

图1 医疗保险资金的来源、账户构成与支付范围

首先，我们的基本医疗保险统筹层次较低，各地差异较大。2020年2月25日中共中央国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要“全面做实基本医疗保险市地级统筹”，“推进省级统筹”。换言之，目前只能考虑在某市地级范围内账户资金结构变动对个人带来的平均影响，不同地市之间的蓄水池并未连通，因此水位各不相同。

其次，对具体个人而言，本地市内平均变动水平的参考价值也较为有限，单位缴费计入个人账户的金额并非在所有人群中按比例或等额分配，取消单位缴费计入个人账户部分对个人影响并不相同。

以上海为例，2019年上海市城镇单位就业人员年平均工资为114962元，以2%的个人缴费比例计算，平均每年个人账户个人缴费计入约2300元。[上海市医疗保险缴费基数调整时间通常为每年4月份，职工当年个人缴费基数按本人上年月平均工资性收入确定，并非自然年度的月平均工资性收入，此处使用2019年平均工资仅为估算之用]。单位缴费计入个人账户部分根据不同年龄组进行定额计入，2018-2020年各年龄组计入金额没有发生变化（见表1）。对于工资水平为上海市平均工资的34岁以下在职人员而言，每年单位缴费计入个人账户的定额为210元，仅占个人缴费金额的9%，对35-44、45岁以上人群占比则分别为18%和27%。如果个人工资水平高于平均工资，单位缴费计入部分占比会更低，反之则更高。对于退休人员而言，其个人账户资金原本全部来自单位缴费，《意见稿》提出改革后“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。”根据表1的数据测算，如果上海市年基本养老金达到80000元，则个人账户每年可由统筹基金划入1600元，与目前74岁以下退休人员的个人账户水平基本相当。然而，从媒体的局部报道来看，相当多的上海退休老年人的年基本养老金远未达到80000元，如果医保改革新政实施，个人账户资金水平将受到较大影响。

表1 上海市基本医疗保险单位缴费计入个人账户金额

总而言之，取消单位缴费计入部分，对年纪轻、收入高的在职人群的个人账户资金水平影响较小，对年纪大、收入低的在职人群和退休人群影响较大。

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从资金支付范围来看，代际互助与家庭互助功能增强，总体福利水平或可提升。

现行制度下，统筹基金和个人帐户具有各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。各地区分别制定的具体细则略有差异，但总体而言，统筹基金主要用于支付住院费用、急诊观察室医疗费用等，个人账户主要用于支付门急诊、药店配药、统筹基金起付线以下的自负部分及由统筹基金支付后的个人共付部分。

此次《意见稿》提出逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。这对于高血压、糖尿病等长期慢性疾病患者（主要是老年患者）来说无疑是重大利好，但由于提高门诊待遇的资金来源于原单位缴费计入个人账户部分，有人质疑此番统账结构调整是用年轻人缴纳的医疗保险为老年人的医疗费用买单。但事实上，社会保险的本质属性就是互助共济，用人单位向统筹基金缴纳社会保险费既是其作为企业公民履行社会责任的表现，也是使其员工能在更大范围内享受互助共济权益的必备之举，医疗保险的单位缴费虽然以本单位职工的工资总额为基数进行计算，但却并不是对本单位职工的定向保障，更不是对职工个人的“点对点”保障。单位缴费的30%计入个人账户只是我国医疗保险制度成立之初引导和激励个人行为的历史阶段性产物，目前的现实情况是一方面医保个人账户滥用和套现问题层出不穷，一方面年老体弱的“医院常客”个人账户入不敷出，医疗费用负担沉重，将本就以互助共济为目的的单位缴费从个人账户转出，回归统筹基金，有利于提高医保资金的整体使用效率，一方面有助于部分缓解亟需更高医疗保障的人群的燃眉之急，另一方面也让目前的健康人群增加一份未来的保障，这种代际互助，看似助人，实则也是助己，毕竟每个人迟早都需面对衰老与疾病。

统账结构调整增强了代际互助，允许个人账户用于支付职工配偶、父母、子女符合规定的医疗费用、药品、医用耗材、城乡居民基本医疗保险费等新举措则增强了家庭互助，也对目前存在的家庭成员之间借用医保卡的不规范行为变“堵”为“疏”，有利于提高人们对社会福利的整体获得感。

当然，初衷良好的医保改革新政还面临一个重大的现实问题：门诊费用可报销后，可能会出现门诊支出迅速增加，过度医疗等问题，这就需要在门诊费用起付线、共付比例等制度设计层面和医疗保险资金规范使用、医疗服务规范供给等实践监督层面花费更大力气。

4

从“板块式”医疗费用分担结构来看，职工个人应主动利用“惠民保”和商业健康保险提高医疗保障水平和范围。

上海目前的医疗费用分担结构可用“板块式”来描述，图2显示的是44岁以下在职员工的医疗保险资金来源与医疗费用分担情况，其他年龄和职业状态的人员在各板块中所需自行承担的医疗费用金额或比例有所不同，费用分担结构一致。从更为直观的图3示意图中我们可以看出，由于地方附加基金的存在，上海地区的参保职工在门急诊和统筹封顶线之上（红色区域）也享有互助共济的保险保障，住院等费用支出在超过起付标准线后（蓝色区域）可享有统筹基金的共付保障，而所有的黄色区域以及自费药品与诊疗项目等均需职工个人承担。[我国基本医疗保险资金使用需满足“两定点、三目录”的要求，即定点医院、定点药店；药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准]。相较于统账结构调整带来的个人保障的结构性变化，个人更应关注自己的医疗保障的空白点与薄弱点，主动利用国家在构建多层次医疗保障体系过程中创造出的制度空间，运用各类保险的杠杆作用增强自己的医疗保障水平与范围，如使用医保个人账户余额购买商业保险公司与各地政府合作推出的“性价比”较高的“惠民保”、购买税优健康险等，在盘活存量资金、享受税收优惠的同时，增强自己在重大疾病、高额自费医疗费用等方面的保障。

图2 上海市44岁以下在职职工医疗保险待遇

图 3 “板块式”医疗费用分担结构示意图

总而言之，医保改革新政将对医保资金这块大奶酪进行重新切割，此前，已经是你的还是你的，一丝不会动；此后，印了你名号的仍是你的，一丝不会少，但是单位提供的不再是按人头分而食之，而是在一个更大的餐厅内按需供给。

对先食者不满？别急，早晚轮到您！

嫌自己盘子里的少？别怕，保险公司正在教您自制奶酪！

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