特斯拉(上海)：“2.4”机械伤害亡人事故调查报告，LOTO执行偏差导致

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2024-09-05

2023年2月4日18时43分，浦东新区江山路5000 号的特斯拉(上海)有限公司焊装二车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，浦东新区应急管理局（以下简称“浦东应急局”）牵头，会同浦东新区总工会、上海市公安局浦东分局、南汇新城镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况：特斯拉(上海)有限公司（以下简称“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日，统一社会信用代码：91310115MA1H9YGWXX；住所：中国(上海)自由贸易试验区临港新片区江山路5000号；法定代表人：王昊；公司类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；经营范围：从事电动汽车及零部件、电池、输配电及控制设备、储能设备、光伏产品领域内的生产、销售、再制造、维修及其他售后服务以及技术开发、技术服务、技术咨询、技术转让等业务。

（二）相关人员情况：1.孙某，特斯拉公司焊装车间夜班班组多技能工，从事焊装车间1FRM1的机器故障协助维修、辅料添加、焊点质量协助检查等工作。2.李金某，特斯拉公司焊装二车间早班班组多技能工，从事焊装车间1FRM1的机器故障协助维修、辅料添加、焊点质量协助检查等工作。3.高为某，特斯拉公司焊装二车间早班（7:00-19:00）班长，负责早班工人日常管理、早班的安全巡查。4.王某，特斯拉公司焊装二车间晚班（19:00-7:00）班长，负责晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。

二、事故的发生经过和救援情况

（一）事故的发生经过，自2021年 11月起，特斯拉公司焊装车间早晚班交接班时间（18:30—19:00），由早班班组进行线体辅料填充作业，晚班班组对夹具进行焊渣清理。

2023年2月4日 18时37分，焊装二车间早班生产产量达成，生产线停止，交接班准备工作开始。早班员工李金龙按照日常工作任务，在执行公司LOTO(能源锁定)程序挂锁进入车间2.1-骨架-FRM1-040工位的自动工位围栏内，进行电极帽填充作业，为晚班生产做准备。

18时42分，晚班员工孙洋按照日常任务，进入同一区域内清理夹具焊渣。

18时43分，李金龙遇上孙洋，两人进行了简短的交谈后，李金龙退出设备围栏区域，取下自己的安全锁，按下复位按钮，复位安全门，设备启动。这时，李金龙听到设备异常响声后，立即执行公司LOTO(能源锁定)程序挂锁打开安全门，进入围栏内查看，发现孙洋被挤压在设备夹具与车身之间，出门呼叫设备维修人员并向班长高为某报告。高为某拨打了“120”。焊装车间维修人员接到报告后立即进入事发区域拆卸设备，同时呼叫附近其他人员进入围栏区域协助救援工作，将孙洋从夹具与车身之间救出，特斯拉公司医务室人员在现场进行急救。

19时10分，120救护人员到场后，将孙某送至上海交通大学附属第六人民医院东院进行抢救。

20时58分，孙某经抢救无效死亡。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）事故现场勘察情况

1.事故发生在特斯拉公司整车制造二期焊装二车间，占地面积57592m²,分为上下两层。焊装二车间(BIW2)在公司的区位图2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的区位图

2.事发的焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位，长10米，宽6.8米，主要进行底板总成与侧围内板合拼定位、机器人焊接作业。

3.事发工位为自动化工位，工位内主要设备由10台机器人手臂和一套工装夹具组成，工装分为左右两个部分，中间是一台白车身，白车身右后轮罩上有明显压痕，左侧工装与车身贴合，处于合拢情况，工装夹头焊渣较少，有清扫痕迹；右侧工装为半打开状态，工装夹头与白车身距离约40厘米。工装夹具上焊渣较多，有清扫痕迹，附近地面上有清理焊渣的工具。

4.事发工位安全门地面有一件银色焊枪保护衣，保护衣旁放置一个打开的急救包和一只劳保鞋。

5. 事发工位有2扇安全门，分别在西南侧和东北侧。事发时，孙某、李金某均由西南侧的安全门进入，门上贴有进门挂锁的警示标志及操作流程的图片。两扇安全门系统联锁，任何一扇门打开状态，设备无法启动。

6.安全门锁为安士能品牌，型号：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012标准。安全门锁系统主要由六部分组成：①急停按钮：紧急情况发生时，按下急停按钮禁止所有设备启动；②请求开门按钮：按下此按钮，释放安全门锁机械锁定后(锁紧力可达2000kn),手柄可旋转打开安全门；③启动自动按钮：在安全门等安全回路、线体启动条件满足时，通过此按钮，启动设备自动运行；④复位按钮：通过复位按钮，用于复位安全门锁和急停；⑤锁舌：一旦锁舌插入锁止模块，即可通过锁止模块可靠地识别出来安全门状态；⑥锁止装置：挂锁后，可防止锁舌锁闭。

7.根据事发现场照片显示，孙某身上挂有安全锁。

8.事发现场装有监控设施，事发过程有监控录像，监控录像显示：

（1）孙某看到焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位安全门开着，查看了安全门上挂锁情况，随即未执行LOTO(能源锁定)程序挂锁，直接进入该工位作业。

（2）李金某在离开出事的自动化工位前与孙某有交流。

（3）李金某在事发区域安全门上仅挂有自己一把安全锁的情况下，直接解锁复位设备。

（二）安全管理情况

1.特斯拉公司成立了安全委员会，公司除专职生产安全管理部门外，其余部门、车间也配备有兼职安全管理人员。

2.特斯拉公司建立了安全风险分级管控制度，对包括进入自动化工位作业存在的风险等危险有害因素进行辨识，针对不同级别危险有害因素采取管控措施。其中对于自动化工位维修、清洁、调试作业活动中识别产生的能量意外释放风险，采取“LOTO(能源锁定)”等工程措施，并对操作人员进行授权培训以进行管控。公司各级管理人员会对现场LOTO(能源锁定)的执行情况进行检查。但对该类作业风险辨识评估不全面，制定的措施高度依赖员工的遵章守纪自觉，对可能产生的多人进出时部分人员不挂安全锁的行为无法有效管控。

3.特斯拉公司对于获得LOTO(能源锁定)作业资格的员工发放了个人安全锁，实行一人一锁的管理措施，锁具为LOTO(能源锁定)专用锁具，每把锁有且仅有1把钥匙可开。锁具上张贴持有者照片、姓名及联系方式，确保人与锁一一对应。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,规定员工执行LOTO(能源锁定)时，先将控制开关关断，用个人安全锁对锁定开关进行上锁，并验证残余能源是否释放且设备无法被启动，确认能源是否完全释放后，方可进入危险区域作业。当作业完成后，人员离开危险区域时应解开各自的安全锁，最后一个解锁者在重启能源前，应确认该危险区域内已无人作业，方可接通能源。事发时，事发区域安全门上仅挂有李金龙一把安全锁，李金龙离开前与孙洋有交流，但其在解锁复位设备前没有再次确认孙洋是否还在事发区域内。

4.特斯拉公司依据安全风险识别情况和年度安全生产目标指标，计划并实施了各项安全培训，其中包含了LOTO(能源锁定)专项安全培训，作业人员均须经过授权培训后方可从事相关作业，并在每年经过年度复训方可继续作业。特斯拉公司提供了孙洋、李金龙的培训、复训记录。

5.特斯拉公司制定了各层级的安全巡检隐患排查整改要求。车间班长每班组织班组安全巡视，并在《班组长每日安全巡视表》中记录现场隐患排查与整改情况。事发时，早班班长高为金已完成当日巡视，晚班班组长王新尚未巡视到事发区域。

（三）复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见：孙洋死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况男，31岁，江苏徐州人，特斯拉公司员工。

（二）事故直接经济损失270万元。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因：李金某在解开最后一把锁复位设备前未再次确认区域内是否有人，设备复位启动后，未按公司规定执行LOTO(能源锁定)程序挂锁，直接进入自动化工位区域作业的孙洋挤压在设备夹具与车身之间，造成事故。

2.间接原因：特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞。

（二）事故性质

调查组认为，“2.4”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。