事故速递：湖北柳伍食品“5.20”严重窒息事故导致1死18伤

湖北省潜江新柳伍食品科技有限公司 “5·20”窒息事故警示 2023 年 5 月 20 日 20 时许，位于湖北省潜江市老新镇的新 柳伍食品科技有限公司（以下简称柳伍公司）发生一起氮气窒 息事故，造成 1 人死亡，18 人受伤。 

一、事故单位基本情况

柳伍公司成立于 2021 年 12 月 15 日，注册资本 8000 万元， 主要生产单冻虾尾、调味虾、虾仁、淡水鱼糜等产品。公司常 年在职员工 500 余人，季节性用工高峰期达 2800 多人。

事故发生在虾仁速冻车间，虾仁速冻生产工艺主要包括原料 虾挑选、蒸煮、冷却、整形、速冻、装箱等 6 个工序。速冻工序 是将整形后的半成品，输送进液氮速冻机，超低温液氮喷洒到半 成品上，使半成品中心温度迅速降至-18℃以下，冻结后输出。

图 1 速冻车间现场照片 

 二、事故发生经过 

5 月 20 日，速冻车间进行虾仁速冻作业，当班工作人员 11 人，其中车间负责人 1 人，进料口作业人员 6 人，出料口作业 人员 4 人。

18 时 46 分许，因部分作业人员反映车间温度过低，车间负 责人彭某汉将新风（空调）系统关闭。 

19 时 02 分许，作业人员郭某华发现附近有员工晕倒，多名 员工身体出现不适，打电话向人事主管杨某菊报告。杨某菊迅 速组织救援，救出速冻车间 10 名作业人员后，参与救援人员中 有 8 人出现身体不适，柳伍公司组织将身体不适人员送医救治。 

19 时 08 分许，厂长罗某虎按下紧急停车按钮，切断液氮供应。

19 时 10 分许，维修主管田某华打开新风（空调）系统。 

19 时 18 分许，维修主管田某华组织清点人员时，未发现车 间负责人彭某汉，再次组织人员搜救，在车间发现昏迷的彭某 汉，迅速将其送医救治，经抢救无效死亡。 

截至 5 月 22 日，已有 6 人康复出院、12 人需留院观察 2-3 天，无特殊情况可出院。 

三、事故直接原因初步分析

经现场勘查、问询了解，初步判断：液氮喷洒系统可能出 现电磁阀控制回路故障等异常，导致液氮过量喷洒，或因液氮 速冻机排风系统排风不畅，未能及时排出低温氮气，大量氮气 逸散至速冻车间。同时，新风（空调）系统关闭，车间不能正 常通风换气，随着车间内氮气越来越多，造成氧气含量不足。 具体原因有待进一步调查。 

四、事故初步暴露的主要问题

一是企业安全生产主体责任不落实。

柳伍公司未严格落实 液氮泄露风险管控措施，未编制有针对性的应急预案并演练， 对新员工安全教育培训流于形式。 

二是现场负责人和作业人员安全意识淡薄。

作业现场负责 人对安全操作规程不熟悉，违规关闭新风（空调）系统。在速 冻间工作的 10 名受伤人员均为临时抽调用工人员，对液氮速冻 机安全风险不熟悉，出现异常情况不能正确处置。 

三是氧气监测报警装置形同虚设。

由于维护不到位，速冻 车间两台氧气监测报警仪失效（氧气浓度检测结果一直显示零， 长期处于报警状态），当车间作业现场氧气含量不足时，未能发 挥监测报警作用。 

五、工作提示 

请各地区摸排液氮制冷企业风险底数，将警示信息传达到 所有液氮液氨速冻食品加工企业，举一反三吸取事故教训，严 格落实液氨液氮泄漏风险管控措施，坚决遏制同类事故发生。 安全执法和工贸监管局 2023 年 5 月 23

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