5月：19死21伤的事故都是它，血淋淋的教训！

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2024-09-05

甘肃省临夏州华安生物制品有限责任公司

“5·7”较大中毒事故

2023年5月7日上午9时30分许，位于甘肃省临夏州临夏县经济开发区的华安生物制品有限责任公司（以下简称华安公司）发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，2人受伤。

一、事故发生经过

5月7日9时许，干酪素生产车间1号溶解罐底部输送管道，被掉落的原料纤维袋堵塞。下料工贺某平进入罐内，进行清理疏通时晕倒。

在罐口平台处的车间副主任马某明，进入罐内施救，将贺某平扶到罐内临时架设的活动爬梯上后，晕倒在罐内。

赶来帮忙的工人马某布、马某麦把贺某平拉到罐外平台。马某麦独自进入罐内救马某明时晕倒。

随后，生产厂长马某胜和丁某忠、拜某燕、马某贤、马某等人赶来，马某胜、丁某忠在陆续进罐施救时晕倒。期间，马某贤拨打119等救援电话。

接着，马某身拴绳子进罐救人也晕倒在罐底，被拜某燕等人拉出。

之后，拜某燕等人用角磨机对罐底部位进行切割。消防救援人员赶到后，从切口处将晕倒在罐内的4人救出。

120急救车将救出的6人送往医院抢救，马某胜、马某明，马某麦、丁某忠4人经抢救无效死亡，贺某平、马某2人经救治，目前生命体征平稳。

二、事故初步原因分析

经现场勘查和气体检测，1号溶解罐由于底部切口等原因未检测出有毒气体，在旁边未发生事故的溶解罐内检测出较高浓度的硫化氢、一氧化碳等有毒气体。结合问询了解、专家研讨，初步判断产生硫化氢等有毒气体主要有两种可能：一是溶解工艺中加入保险粉（连二亚硫酸钠）和焦亚硫酸钠等辅料，遇水发生反应生成亚硫酸氢钠，当辅料添加比例出现偏差或有酸性物质介入时，亚硫酸氢钠不稳定进一步分解产生硫化氢、二氧化硫等有毒物质。二是每班作业后对溶解罐清洗不彻底，残留物料中的蛋白质成分腐败降解生成硫化氢、一氧化碳等有毒物质，经过长期积聚达到较高浓度，人员在没有任何防护措施情况下进入罐内，导致中毒事故发生。具体原因有待进一步调查

三、事故暴露出的主要问题

一是华安公司安全风险防范意识严重不足。没有对存在中毒风险的溶解罐、缓存罐、点酸罐等典型有限空间进行辨识危险作业管理制度形同虚设，没有组织员工开展针对性培训和应急救援预案演练，企业负责人和员工对有限空间作业中毒风险“无知无畏”

二是有限空间作业安全管理缺失。企业未配备气体检测报警仪、呼吸防护用品、安全带等必要的安全防护和应急救援设备，相关车间出入口、反应罐均未设置有限空间安全警示标志或风险告知牌，没有相关的物理隔离措施

三是违规冒险作业、盲目施救。未落实有限空间作业审批制度和操作规程，未按照“先通风、再检测、后作业”要求，违规冒险作业。发生事故后，未落实安全防护措施盲目施救，导致伤亡扩大。

广东省湛江晨鸣浆纸有限公司

“5·18”较大中毒事故

2023年5月18日17时40分许，位于广东省湛江市麻章区太平镇的湛江晨鸣浆纸有限公司（以下简称晨鸣公司）发生一起高处坠落引发的较大中毒事故，造成4人死亡。

一、事故发生经过

5月18日17时40分许，科晶公司作业人员纪某亮进入浆渣回收区作业通道，失足穿破滤浆斜网，跌落至集水池后晕倒。

17时51分许，科晶公司作业人员纪某翔、纪某生、王某法3人通过集水池东侧通道进入集水池施救，先后晕倒在集水池内。

18时16分许，科晶公司负责人陈某终先后打电话给程某德和郑某新，程某德赶到现场后把斜网翻开数块，郑某新关停提升泵后从通道西侧下至集水池查看，发现纪某亮、纪某生、纪某翔、王某法四人卧倒在集水池。

18点23分许，科晶公司负责人打电话给晨鸣公司污水处理厂厂长董某，董某到现场后组织进行救援，从集水池中救起2人，消防救援人员赶到后，救出另外2人。纪某亮、纪某翔、纪某生、王某法4人送往医院抢救，经抢救无效死亡。

二、事故直接原因初步分析

经现场勘查、问询了解、组织专家研讨，初步判断：纪某亮在作业通道进行巡检或清洗滤网作业时失足，穿破滤浆斜网跌落至集水池。由于天气炎热并长期封闭，集水池废水中的有机物被生物细菌分解，生成硫化氢等有毒有害气体，纪某翔、纪某生、王某法3人在没有任何防护措施情况下进入池内救援导致中毒事故发生。具体原因有待进一步调查。

三、事故初步暴露的主要问题

一是晨鸣公司对承包方管理存在严重漏洞。晨鸣公司安全管理混乱，承包作业安全管理缺失，未与科晶公司签订专门的安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，以包代管、一包了之问题十分突出。

二是科晶公司几乎没有安全管理痕迹。现场未见安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、应急预案和培训记录作业现场没有设置防护栏、警示标志，作业人员没有安全帽等最基本的劳动防护用品，安全隐患随处可见。

三是有限空间安全管理缺失。集水池等有限空间出入口均未设置安全警示标志和风险告知牌，没有相关的物理隔离措施，没有组织员工开展针对性培训和应急救援预案演练。未配备气体检测报警仪、呼吸防护用品、安全带等必要的安全防护和应急救援设备。

四是盲目施救导致伤亡扩大。虽然最先跌入集水池的纪某亮没有进行有限空间作业，但后续人员在未佩戴任何应急救援装备情况下进入存在有限空间内开展施救，导致伤亡扩大。

湖北省潜江新柳伍食品科技有限公司

“5·20”窒息事故

2023年5月20日20时许，位于湖北省潜江市老新镇的新柳伍食品科技有限公司（以下简称柳伍公司）发生一起氮气窒息事故，造成1人死亡，18人受伤。

一、事故发生经过

5月20日，速冻车间进行虾仁速冻作业，当班工作人员11人，其中车间负责人1人，进料口作业人员6人，出料口作业人员4人。

18时46分许，因部分作业人员反映车间温度过低，车间负责人彭某汉将新风（空调）系统关闭。

19时02分许，作业人员郭某华发现附近有员工晕倒，多名员工身体不适，打电话向人事主管杨某菊报告。杨某菊迅速组织救援，救出速冻车间10名作业人员后，参与救援人员中有8人出现身体不适，柳伍公司组织将身体不适人员送医救治。

19时08分许，厂长罗某虎按下紧急停车按钮，切断液氮供应。

19时10分许，维修主管田某华打开新风（空调）系统。

19时18分许，维修主管田某华组织清点人员时，未发现车间负责人彭某汉，再次组织人员搜救，在车间发现昏迷的彭某汉，迅速将其送医救治，经抢救无效死亡。

截至5月22日，已有6人康复出院、12人需留院观察2-3天，无特殊情况可出院。

二、事故直接原因初步分析

经现场勘查、问询了解，初步判断：液氮喷洒系统可能出现电磁阀控制回路故障等异常，导致液氮过量喷洒，或因液氮速冻机排风系统排风不畅，未能及时排出低温氮气，大量氮气逸散至速冻车间。同时，新风（空调）系统关闭，车间不能正常通风换气，随着车间内氮气越来越多，造成氧气含量不足。具体原因有待进一步调查。

三、事故初步暴露的主要问题

一是企业安全生产主体责任不落实。柳伍公司未严格落实液氮泄漏风险管控措施，未编制有针对性的应急预案并演练，对新员工安全教育培训流于形式。

二是现场负责人和作业人员安全意识淡薄。作业现场负责人对安全操作规程不熟悉，违规关闭新风（空调）系统。在速冻间工作的10名受伤人员均为临时抽调用工人员，对液氮速冻机安全风险不熟悉，出现异常情况不能正确处置。

三是氧气监测报警装置形同虚设。由于维护不到位，速冻车间两台氧气监测报警仪失效（氧气浓度检测结果一直显示零，长期处于报警状态），当车间作业现场氧气含量不足时，未能发挥监测报警作用。

江西省九江金久再生资源有限公司

“5·23”窒息事故

2023年5月23日17点30分，湖口县九江金久再生资源有限公司裂解车间在进行裂解炉清渣过程中发生一起窒息事故，导致3人死亡。

经初步调查分析，事故原因主要是：一是违规进入受限空间作业。作业人员未按照车间明确上墙的进入容器、设备等受限空间的“八个必须”要求，在没有任何防护措施的情况下，违规进入裂解炉内进行清渣作业，导致窒息死亡。二是违规冒险救援。在发现有人在受限空间内晕倒后，救援人员未做好自我防护，在未确保自身安全的情况下就盲目进入炉内进行施救，导致事故扩大。

安徽省安庆桐城旭日米业加工厂

“5·28”较大事故

2023年5月28日，安徽省安庆市桐城市金神镇香铺旭日米业加工厂发生一起有限空间事故，造成3人死亡、1人受伤。

安徽省安委办已决定对该起事故查处实行挂牌督办。

山西省古交市西山煤电环保绿化分公司

“5·29”较大中毒窒息事故

2023年5月29日，山西省古交市西山煤电环保绿化分公司屯兰净水厂工地污水井内发生一起中毒窒息较大事故，造成4人死亡。

5月30日，山西省应急管理厅发布通知，山西省安委办决定对该起事故查处实行挂牌督办。

如何做好有限空间管理：

9日有一起4死1伤有限空间事故，如何做好有限空间管理：“锁、网、栏、板、牌、柜、表、人”八字管理要素值得推广

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