调查报告出炉
就今年初消防局云梯车翻侧事件
调查结果今日公布
消防局认为是次事件是一次罕见
且难以预料的意外事件
关于本年1月初消防局68米平台车紧急出勤期间翻侧一事,事故后,消防局随即展开调查程序,并提取事故车辆车速记录仪、事故路段的道路视频、维修及保养记录、事故后车辆检查报告、事故现场进行勘察、行车测试、各证人证言,第三方及该局专责车辆技术部门的事故分析报告等作综合调查及分析,经查明情况如下:
一、根据事故车辆2021年3次的定期检测情况,以及日常检测情况,除部分零件老化及损坏需更换外,并无任何影响行车安全的问题,包括制动系统、悬挂系统、转向系统、车身结构、引擎、波箱、轮胎等均是正常;
二、意外发生后,经该局、供货商及交通事务局对车辆进行详细检查,除事故引致的损坏外,事故车辆在事发前是没有出现任何影响行车安全的故障或问题;
三、同时,该局向供货商提取事故车辆当年的安全测试报告,当中包括倾斜测试,均符合车厂及相关技术标准要求;
四、另外,亦提取事故车辆当年的采购标书、技术特征等资料,证实车辆符合技术特征要求,当时消防局更分别两次派员到外地对车辆进行检测,可见整个采购程序均十分认真及严谨;
事故车辆由东北大马路至新雅马路行车路线图
六、经结合车辆的车速记录仪及道路视频,事发前最高车速为19公里/小时,在转入新雅马路前,车速降为14公里/小时,在车辆翻侧前,车速保持在11公里/小时至14公里/小时之间;经向以往曾经驾驶68米平台车经过上述路段的驾驶员了解及确认,以14公里/小时的速度转弯已经比日常出勤偏慢;并且各驾驶员凭经验均认为,日常若以20公里/小时至25公里/小时的速度均能正常通过,此外,根据生活经验,亦可知道14公里/小时的转弯速度相对是缓慢的;
七、涉事驾驶员驾驶紧急车辆逾11年经验、驾驶相关平台车亦有约6年经验,并曾数次驾驶事故车辆经过有关路段,驾驶经验丰富。事发当日状态良好,没有服食药物,酒精检测读数为0,证实没有醉酒驾驶;
八、为了解当事人在驶经事发路段时的转向角度是否合适,以及路面起伏情况。该局利用另一架同类型的平台车到事发地点进行两次行车测试,证实当事人在转入新雅马路前,于慕拉士大马路的路线选择合适,以及转向角度亦合适;另外,车辆在驶经新雅马路中间的凹凸缝及左边不平整的路面时确实会出现颠簸;
九、另外,经分析道路视频,以及向多位曾驾驶事故车辆经过事发路段的驾驶员了解相关操作情况,证实当事人在慕拉士大马路左转入新雅马路的过程中操作合适及流畅,没有出现如急速左右扭軚、高速急转弯等操作不当行为;
十、综上所述,事故可排除人为操作问题引致;
十一、现场为一个呈“S”型的连续弯位,无论是救护车、水泵车、55米梯车,又或者是事故的68米平台车等,过往一直都能正常驶经该路段,亦没有发生过意外事故;
新雅马路行车线中间存有凹凸缝
十二、经到事故现场实地勘察,慕拉士大马路刚转入新雅马路的道路状况相对不平坦,道路中间有一条比较长的凹凸缝(长约11米、阔约3厘米),左边路面亦较不平整。经分析事发当日道路视频,在事故车辆第一及第二车轴的轮胎经过中间的凹凸缝及左边路面后,车辆明显开始向右倾侧,最终翻侧倒卧于新雅马路;
十三、但单从影片内容,未能充分证明翻车意外是否直接由凹凸的路面引致,抑或是属于巧合事件。但可以客观证明,凹凸路面会引致车辆颠簸,不排除是导致车辆翻侧的其中一个可能性;
十四、另外,事发当日,慕拉士大马路靠近新雅马路旁行人道正准备开展道路工程,现场摆放大量麻布袋及工程物品,故不排除由于工程关系或其他原因,慕拉士大马路及新雅马路是存有大小不同的沙石;
十五、由于沙石有机会降低车胎与地面的摩擦力,特别是高重心车辆在转弯时会更容易引致侧滑,因此,不排除这是其中一个引起意外的因素;
行人道上摆放大量绿色的麻布袋
十七、另外,经该局专责车辆技术部门分析事故原因,亦排除机件故障及人为操作问题引致,并认为是次交通意外可能性相对比较高的成因,乃因为高重心车辆在呈“S型”的路面短距离内左右转弯时,存在的惯性力尚未消退,再加上因路面沙石、凹陷痕、路面凹凸不平等众多的巧合原因下,导致车辆重心偏移而引致翻侧事故。
经综合调查及分析,结论如下:
一、事件可排除因车辆设计缺陷、机件故障及人为操作问题引致;
二、由于涉事车辆重心高,在经过“S型”连续弯路时重心会有一定变化,推断在驶经事故路段某一点的时候,车辆在呈“S型”左右转弯时的惯性力尚未完全消退,再加上新雅马路路面不平整及有一条较长的凹凸缝,会引致车辆行驶期间产生颠簸,以及适逢路旁有工程,路面存有大小不同的沙石而降低车胎与地面的摩擦力,由于道路各种巧合因素同时叠加出现,导致车辆重心出现瞬间改变而引致翻侧事故。因此,是次事故确实是一次罕见且难以预料的意外事件。
图片来源:澳门消防局
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