病例集锦12 | 米索前列醇引产死胎在一例H7N9流感病毒相关性肺炎合并 ARDS患者中的应用

作者：金钧 刘盛兰 郭强

单位：苏州大学附属第一医院

孕妇是重症肺炎及急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的易感人群，罹患此类疾病往往导致病态妊娠^[1]。既往鲜有感染H7N9重症肺炎合并ARDS孕妇的相关治疗经验，合并宫内死胎（intrauterine fetal death IUFD）患者的治疗经验更为少见。

临床资料

患者，女性，28周岁，怀孕26周，因“呼吸困难、干咳、发热”收治入院，气管采样标本经PCR确诊为H7N9流感病毒感染。胎儿起始心率140次/分钟，住院期间每日超声监测胎儿心率的动态变化。患者的初始血压为70/45 mmHg，并对容量复苏反应不佳。患者入院后针对感染性休克应用去甲肾上腺素治疗11天。

入院第2天，严重的顽固性低氧血症导致胎儿心跳停止（动脉氧分压<50 mmHg，持续24 h）。超声心动图提示孕妇患有严重的右心室功能障碍和严重的左室收缩功能障碍伴有低射血分数（26%）。肾功能受损，血肌酐升高至225 μmol/L。

诊断与治疗：

尽管早期服用了奥司他韦，但患者病情仍进展迅速。胸部影像学资料显示双肺弥漫性浸润性改变，结合换气功能障碍的临床表现，提示ARDS诊断成立。由于氧合障碍以及不断恶化的全身情况，将呼气末正压通气（positive end expiratory pressure, PEEP）不断滴定式增加至18 cm H₂O，平台压滴定增加至40 cm H₂O水平。基于以上治疗，患者右室收缩压在入院第12天升高至52 mmHg水平。

重症肺炎、感染性休克、急性肾衰、急性心衰、肺动脉高压、ARDS合并宫内死胎导致患者的一般情况极其危重。在入院第13天，将米索前列醇200 μg塞入阴道后穹隆引产，引产时间持续11.5 h，胎儿娩出后并无胎盘胎膜组织残留宫内。后续予以催产素（10 mg 肌注）预防出血。

在此例患者的复杂病情下，使用米索前列醇来终止宫内死胎妊娠达到了安全有效的实际效果^[2]。与此同时，患者的心功能、顽固性低氧血症、肺动脉高压、免疫功能都在成功引产后的次日开始得到改善（表1）。但是因伴随严重的肺动脉高压，患者的导管相关性血流感染和ARDS恶化，并于入院第29日死亡。

表1 血氧合，心功能，心肌酶谱，血细胞计数在引产前后的变化

	引产前日	引产次日
呼吸及氧合数据
PaO2/FiO2	150	187
PEEP（mmHg）	10	9
平台压（mmHg）	28	25
肺顺应性(ml/cmH2O)	43.4	61.5
基础循环数据
心率（次/分）	135	114
平均动脉压（mmHg）	105	86
血管活性药	无	无
超声心动图数据
左室射血分数（%）	33	68
右室收缩压（mmHg）	52	42
左室舒张末期直径（mm/m2）	41	43
左室收缩末期直径(mm/m2)	35	29
左房直径(mm/m2)	36	27
室间隔厚度(mm/m2)	9	9
左室后壁厚度(mm/m2)	8	7
心肌酶谱数据
AST(U/l)	66	61
CK(U/l)	377	122
CK-MB(U/l)	20	40
LDH(U/l)	448	411
肌钙蛋白	0.15	0.12
血细胞计数
WBC(×109/l)	26.7	27.4
Lym(×109/l)	0.7	1.8
CD4+(%)	9.0	42.4
CD8+(%)	14.5	37.3
CD4+/CD8+	0.62	1.14
CD3-/CD19+   B淋巴细胞	7.7	2.3
CD3-CD56+NK细胞	4.8	18.9

注：氧合指数（PaO₂/FiO₂）、肺顺应性变化、心率、左室射血分数、右室收缩压、左室收缩末期直径、CK-MB、淋巴细胞计数、CD4⁺淋巴细胞计数、CD8⁺淋巴细胞计数和CD3^-CD56⁺NK细胞计数均在引产后得到明显改善

总结

该患者在多脏器功能衰竭的情况下，使用米索前列醇治疗促宫内死胎引产的同时，可以提高患者的免疫力、氧合功能以及心功能。我们推测如果在入院早期使用此方法引产，患者可能获益更多。但恰当的引产时间及该药物的安全性问题仍有待进一步研究证实。

参考文献：

1. Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection orvaccination. N Engl J Med. 2013, 368: 333-340

2. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 14(4): CD004901

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