年年体检，为啥还得宫颈癌？

你有没有注意这些事！

曾几何时

三十岁左右的宫颈癌患者从十年前的罕见

变成了常常见到

曾几何时

这个疾病的高发年龄是绝经前后女性

而现在，未生育女孩也加入了这个群体

为什么有一些年轻女性每年都有筛查却仍然没有躲过宫颈癌的袭击呢？

我们做过很多思考，终于锁定了最有可能的原因。

HPV病毒致病能力的异质性

绝大多数宫颈癌发展比较缓慢，是可以通过每年的宫颈筛查（包括TCT/LCT细胞学检查和HPV病毒检查）发现细胞病变的蛛丝马迹，从而及早治疗，避免发展到宫颈癌这一质变。

但并不是没有特殊！

我院常用的HPV病毒检测内容一般分为三类：16、18、其他12型。

为何要把16和18单独列为一型呢？因为它们不一般！

• HPV16型

16型是很惊人的一型，特点就是致病性强，速度快，让人猝不及防。

我的数个患者每年都有体检，但1年内就癌变了。

所以，尽管目前按照几个权威的国际指南建议，HPV复查的时间最短是1年，有的甚至建议2-3年。

但我个人建议：有HPV16型病毒感染的患者每半年复查1次。

•  HPV18型

18型的致病特点是发病隐匿，往往藏在宫颈管中，细胞学筛查和阴道镜都有可能漏掉。

因此医生在阴道镜以前一定要了解HPV感染的类型，会把探究的目标更多地集中在颈管内和腺上皮表面。

但18型致病就没有16那么凶猛了。

年轻女性因为性生活较老年女性频繁，所以被高危型HPV病毒感染的概率更大，而最靠谱的预防就是打宫颈癌疫苗！

超过26岁，如何选疫苗？

众所周知，不同宫颈癌疫苗能预防的HPV类型不一样！

有朋友纠结于国内大于26岁只能打4价疫苗，想去香港打9价疫苗。

其实不必，因为我们最看重的是16和18型，4价足够了。

如果要费很大力气、等很多时间才能获得打9价的机会，那么我个人认为并没有必要，在经济条件允许的情况下，还是及早打4价。

但如果真的不幸患病

年轻的患者该怎么办呢？

• 治疗选择一：广泛全子宫切除

按照传统的治疗方法，需进行“广泛全子宫切除”，要在宫颈周围切除宽度3 cm的组织，阴道也要切除3 cm。

这3cm可就造成了很多问题。

其中最重要的影响是，会切断细若发丝的、很难辨认的、支配膀胱和直肠的神经，造成术后小便费力，还有少部分患者会出现尿失禁和大便费力。

1921年日本的Okabayashi教授开创了保留神经的术式，希望手术切除时留下支配膀胱的神经。

这是个具有里程碑式意义的思路，然而神经的细若发丝和每个人极大的差异使得支配膀胱的那些神经扑朔迷离，极难确定。

而且在手术过程中需尽量避免电凝止血，否则，细弱的神经可能直接就烫死了。

在2018年的第二届欧洲腔镜协会亚太区会议GESEA妇科腔镜手术大赛上，我用保留神经的宫颈癌广泛子宫切除术夺得了全国的冠军，最主要也是超过日本医生现有的、更清晰的精细解剖赢得了欧洲和中国评委的赞赏。

手术有选择性

并非每个患者都能够做到最佳的手术效果：

• 肿块大的不能做，整块直接切掉会更加有利于手术的彻底性；

• 太胖的患者不能做，神经血管都被脂肪包绕，可想而知如果被超多的脂肪包裹，神经和血管的精细分解是难以做到的；

• 血管和其他组织弹性不好不能做，血管一拉一拨间就断了，就得电凝止血，精细解剖是万万不可能的了。

• 治疗选择二：保留生育功能

对于有生育需求的年轻宫颈癌患者，活下去是第一步目标，然后最好没有小便费力等后遗症，没有后遗症最好还有生孩子的机会。

经过我们多年的精雕细琢，对宫颈癌，我们可供迫切保留生育功能的年轻患者选择的方案有：

保留子宫的保守术式

仅扩大切除宫颈部，保留子宫体，留下孕育胎儿的机会，此后结合我院强大的辅助生育技术，获得当妈妈的机会。
这个术式要做得干净漂亮不容易，比正常的宫颈癌手术还要难一些。
条件是肿瘤不能太大，如果在切缘有残留，最后还是要把子宫切掉。

质子重离子精准放疗

质子重离子是粒子放疗，不同于普通的光子放疗，优点是可以很精准，对周围器官的损伤很小，但是对肿瘤的杀伤威力很大。
因此，我们用于保留子宫的特殊治疗。
使用这样一个局部放疗，更重要的是术前做好评估、排除转移、术后密切监测肿瘤的死亡，保护卵巢和子宫内膜的生长，结合辅助生育技术助孕，全孕期的呵护和产程的特殊处理。
总体来讲，质子重离子放疗只是整个环节的一小部分。
要达到这一非凡的目的，需要肿瘤专家、放疗专家、宫颈及宫腔镜专家、试管婴儿专家和产科专家的通力合作和系统治疗。

我们深知生育能力对女性一生的重要性，所以愿意殚精竭虑地、接力一样地为一个患者做好一件事情。
但同时也要患者思路清晰、意志坚定，否则，医生们的努力都会半途而废，回归普通结果。胜利总是属于有坚定意志、良好理解能力的人，以及拥有和医生携手达到最佳治疗效果的积极心态的患者。

本文来源：复旦大学附属妇产科医院

本文作者：武欣

责任编辑：刘凤玲

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