剖宫产后怀孕有这么大的风险？

SMFM剖宫产瘢痕妊娠指南

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。这种妊娠方式给孕妇带来巨大妊娠风险。

不过，及时诊断CSP却仍存在重重挑战，确诊后的最佳治疗方案也尚不明确。

近日，母胎医学会（SMFM）发布了最新的剖宫产瘢痕妊娠指南以指导CSP的诊治^[1]。

发病率不高，但要认真对待

剖宫产是造成CSP一大原因，据估计，每年大约有1850万女性经历剖宫产。

虽然CSP在妊娠女性中并不常见，但与日俱增的剖宫产数量也逐渐将这一指标拉了上去。

目前CSP的发病率尚不明确，在所有妊娠中，CSP发病率从1：2656-1：1800不等，但是其可能被远远低估。

高危因素要注意！

CSP通常发生在妊娠早期，但其临床表现多变，从无症状的超声检查到子宫破裂和腹腔出血都有可能发生，其隐匿性让CSP危险性倍增。

因此，对CSP高危因素的掌握有利于疾病的早期预测。

指南指出，CSP的高危因素包括：

• 剖宫产是造成CSP发生的首要因素，但剖宫产次数是否会增加其风险尚不可知；

• 以臀先露为前次剖宫产指征的人群中，CSP风险可能有所增加；

• 子宫切开越厚，愈合不良和显微开裂的发生率越高；

• 无数据显示剖宫产缝合技术与CSP有关。

诊断超声是首选

阴道超声是评估可疑CSP首选方法。

超声诊断标准：
(1) 宫腔内、子宫颈管内未见妊娠囊 ；(2) 胎盘或妊娠囊嵌在前次剖宫产瘢痕中；(3) 三角形（妊娠<8周）或圆形或椭圆形（妊娠＞8周）的妊娠囊瘢痕憩室；(4) 子宫肌层缺失妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄（1-3mm）、甚至消失 ；(5) 剖宫产瘢痕处或附近有突出或丰富的血流；(6) 有或没有胎心搏动的胚胎或胚芽、卵黄囊，或两者兼有之。

但是以上经典的诊断标准可能都看不到。

除此之外，经腹中矢状面子宫下段膨隆也被认为有助于CSP的诊断。

虽然经阴道三维超声和三维能量超声已应用于对CSP患者进行检查，磁共振也作为辅助诊断措施，但是因研究数据有限，尚不能证明常规应用可以对诊断和治疗带来益处。

治疗方法各有利弊

CSP治疗决定以保护产妇健康为首要目标，其次是尽可能保持生育力。制定治疗方案时，应该考虑妊娠活性、孕周、产妇健康、未来计划生育意愿之后确定。

目前应用于CSP治疗的手段包括宫腔镜、腹腔镜、剖腹手术、经阴道手术、刮宫术（D&C，包括锐性刮宫和负压吸引技术）、子宫动脉栓塞（UAE）、甲氨蝶呤（MTX）、直接氯化钾注射（KCl）、针引导囊减压和高强度聚焦超声（HIFU）及多种方法联合。

• 期待治疗

指南不推荐对剖宫产瘢痕妊娠进行期待治疗（GRADE 1B）。

然而也有例外，即早期胚胎死亡或胎停育为特征的CSP。

在早期诊断胚胎不可存活后，可以通过系列超声监测、定量β-hCG、监测孕妇症状（如出血和盆腔疼痛）来实现期待治疗。

不可存活的CSP的期待治疗与子宫动静脉畸形的产生有关。

• 外科手术治疗

在手术治疗方案中，经阴道和腹腔镜CSP清除术的并发症发生率似乎很低，尽管发表数据有限。

这些方法的潜在优势是在去除CSP时可以切除瘢痕组织并且使周围的子宫肌层重新愈合，但其是否降低了CSP复发的风险尚不清楚。

在没有辅助治疗的情况下，单纯的扩宫与刮宫术会增加并发症的发生，如出血和穿孔。

故指南推荐：手术治疗（尽可能经阴道或腹腔镜）或超声引导下真空抽吸作为CSP的外科治疗，应避免单独使用诊刮术（D&C）（GRADE 2C）

• 药物治疗

无论是否使用全身MTX，局部或孕囊内注射MTX是药物治疗的首选。然而关于局部注射MTX的最佳剂量数据有限，从1mg/kg-50mg/kg不等。

选择药物治疗的女性，孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高^[2]。

除血清β-hCG>100000 IU/L与治疗失败有关外，未发现基线临床特征影响预后。

除此之外，部分CSP患者在清宫术或妊娠物清除术前药物预处理，可阻止妊娠发展，降低术中出血风险。

故指南推荐：无论是否联用其他治疗方法，应使用孕囊内注射MTX治疗CSP（GRADE 2C）。不推荐单独使用全身MTX治疗SCP（GRADE 1C）。

对药物治疗的女性进行随访发现，妊娠包块的缓解需要几周到几个月不等，有研究表明此过程平均需要88天。

而MTX治疗后可观察到β-hCG水平和CSP肿块大小的一过性增加。

KCl注射也在小部分病例中用于CSP的治疗。与MTX一样，超声引导下的KCl注射可以联用囊腔抽吸。

•  辅助治疗

UAE是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。

一项综述表明，当UAE不联用MTX或不论是否联用D&C时，成功率高且并发症发生率低。当MTX与UAE联用时，需要额外治疗以应对更高的风险。

尽管在CSP治疗中报道的结果差异很大，但UAE可能是一种保留子宫和生育能力的措施，它作为辅助治疗的作用还需要进一步研究。

超声引导下置入8-10号法式Foley导管以压塞并发出血的CSP妊娠囊或可作为一种预防措施。经验表明，这种技术可能有很好的耐受性和有效性。

患者拒绝治疗，如何处理？

拒绝治疗并坚持妊娠的女性应向其交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如胎盘粘连、胎盘植入、大出血、子宫破裂以及危及生命等。

妇女也应对任何早产体征和任何预示可能发生子宫破裂的症状进行咨询。建议择期行剖宫产手术，与其他晚期早产一样，建议在分娩前服用倍他米松。

故指南推荐：选择期待治疗和继续瘢痕妊娠的妇女，推荐在妊娠34 ^0/7-35 ^6/7周之间剖宫产（GRADE 1C）。

再次妊娠需谨慎

CSP再次妊娠风险重重，特别是CSP再次发生。在多个研究中，CSP复发率分别为5%、25%、15.6%、40%不等。

尽管风险不低，但也不能剥夺女性再次做妈妈的幸福，这些女性仍可以在保留子宫的CSP治疗后怀孕。

而对于无生育要求的女性，避孕则可以将CSP发生的风险降到最低。

故指南推荐：推荐应告知瘢痕妊娠的妇女再次妊娠的风险，并指导她们采用有效的避孕方法，如长效可逆避孕和永久避孕（GRADE 1C）。

对希望再次妊娠的妇女来说，与前次妊娠间隔时间究竟间隔多久并未达成共识。

一些专家建议等待12-24个月再尝试受孕，但证据有限。中国《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》（2016）建议治愈半年后再考虑妊娠^[2]。

也有不少人为了延续再次妊娠的梦想尝试多种补救措施，目前已有报道孕间期使用各种手术方式修复或翻修剖宫产瘢痕。然而，没有足够的数据支持这种做法有益处。

如果有CSP病史的妇女怀孕，建议进行密切的超声监测以确认宫内妊娠的存在，并排除复发的CSP或病态粘连的胎盘。

重复剖宫产建议在妊娠34 ^0/7-35 ^6/7周之间剖宫产。

同时，应该做好应对产科出血及子宫切除术的准备。

瘢痕妊娠可不简单，你若对它置之不理，它就让你后悔不已，早诊断、早终止、早清除，还没等你成形我便斩草除根，看你日后如何兴风作浪！

参考文献：
[1]Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: [e-mail],Miller Russell,Timor-Tritsch Ilan E et al. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #49: Cesarean scar pregnancy.[J] .Am. J. Obstet. Gynecol., 2020, 222: B2-B14.[2]中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志,2016,51(8):568-572.

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：派大星

责任编辑：唐颖

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