感染到死亡不到24小时，这个“产妇杀手”要警惕！
产科脓毒症要警惕！
你听说过产科脓毒症吗？我相信很多人从没听说过，但全球每年有11%的产妇死于脓毒症。
脓毒症不但可以导致产妇出血和血栓栓塞，还可以直接导致产妇死亡。
今天，在第四届东方妇产科学论坛妇产科母胎医学分论坛，来自于山东省立医院的王谢桐教授就产科脓毒症作出了精彩演讲。
产科脓毒症不容轻视！
脓毒症的特征是对侵入生物体的过度全身性炎症反应。
妊娠和产褥期脓毒症占所有分娩的40/10万，是妇产科发病和死亡的重要原因之一。
产妇发生脓毒症休克的死亡率为12%-28%。其中， 63%的产妇死亡原因是不恰当的医疗处理。
如果未能及早发现脓毒症，及有可能导致治疗延迟和迅速恶化，最终导致死亡。
由于刚开始大家对脓毒症都不是很重视，我们付出了惨痛的代价，随着医学的逐渐进步，我们对脓毒症逐渐认识，了解了它对产妇所造成的伤害，所以全世界都开展了不同的拯救脓毒症运动。
美国重症学会和欧洲重症学会自2002年以来，以对脓毒症制定和更新了5版临床指南。同样WHO也对脓毒症展开了倡议，旨在减少脓毒症有关的可预防的死亡。
图为：以上死亡率可能是和脓毒症息息相关
是什么导致产妇发生脓毒症？
导致脓毒症的病原体以革兰氏阴性菌为主，但现在革兰氏阳性菌有明显增多趋势。常见的致病菌为：大肠埃希菌、A族溶血性链球菌（GAS）、B族链球菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、奇异变形杆菌、厌氧菌等。
在细菌入侵产妇的身体后，我们还能将导致脓毒症的原因分为二大类。
第一大类是产前脓毒症，例如产妇有严重的感染性流产、羊膜腔感染、肾盂肾炎和由肺炎球菌或流感引起的肺炎。
第二大类的原因则是产后脓毒症，导致产后脓毒症的最常见的原因是子宫内膜炎。
除此之外切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、子宫肌层坏疽、化脓性盆腔血栓性静脉炎，化脓性肌炎和艰难梭菌结肠炎都可能造成产后脓毒症。
哪一类人容易出现产科脓毒症？
我们了解了脓毒症的原因，那么高风险因素也和整个息息相关。
首先剖腹产比正常分娩的感染率要增加5%-20%。
患脓毒症的风险依次是：顺产<选择性剖宫产（CS）<临产后剖宫产 （CS）。
如果产妇有：宫颈环扎、破膜时间长、盆腔感染、GBS或GAS接触史、多胎妊娠、妊娠物残留、PPROM、侵入性操作、免疫抑制等问题，也会相应提高脓毒症的风险。
除了以上这些原因，产妇肥胖、营养不良、慢性高血压、糖尿病、贫血等都可能造成患脓毒症等风险增高。
脓毒症后会出现哪些症状？
最常见的就是发热和寒战，占所有症状的90%。其他的症状有：
腹泻或呕吐；
乳房充血/发红；
皮疹（全身性斑丘疹）；
腹部盆腔疼痛和压痛；
伤口扩散性蜂窝织炎或有分泌物；
白带异常（有臭味：厌氧菌、血性粘液：链球菌）；
咳嗽有痰；
泌尿系统症状；
子宫复旧延迟、恶露多；
嗜睡、食欲不振等。
以上症状可能因人而异，有些还可能出现类似流感或消化道的症状。
所以当患者出现明显腹痛，并且伴有呕吐和腹泻、胎心异常（尤其是过速）、产妇出现精神功能的改变，我们就要高度怀疑是否有脓毒症了。
脓毒症需要如何识别？
脓毒症在产科的患者多为年轻人，往往到濒临死亡，患者还看起来不算太差。50%的产妇从开始感染到死亡的时间少于24小时。所以，鉴别脓毒症就显得极其重要。
对脓毒症早期有一风险评估表：
除了以上2张表，快速序贯器官衰竭评分对产妇也非常重要。我们产科可以使用简化版qSOFA：
收缩压<90mmHg；
呼吸频率大于等于25次/min；
精神状态发生改变。
当病人出现以上症状，我们就要怀疑患者是否出现了脓毒症，并且开始治疗。
脓毒症的治疗有哪些？
在2018年，SSC发布了“一小时集束化治疗”其中包括：
❶ 检查乳酸水平，初始乳酸 > 2mmol / L再次测量；
❷给予抗生素治疗前行血培养；
❸采用广谱抗生素治疗；
❹低血压或乳酸≥ 4mmol / L时快速补充晶体液30ml / kg；
❺液体复苏期间或之后如有持续低血压时使用血管升压药以维持MAP大于等于65mmHg。
在很多脓毒症患者中就因为没有采取以上步骤而导致了死亡，所以对于脓毒症一定要早发现早治疗。
虽然血清乳酸水平并不等于直接测量组织灌注程度，但可作为组织灌注度的替代检测。在一项随机对照试验中发现，显示乳酸测量指导下的脓毒症复苏对降低患者死亡率有重大的意义。
如果初始乳酸水平 > 2mmol / L，则医生应该在2-4小时内对患者进行乳酸水平重复测量。
乳酸水平升高，提示组织灌注不足，而则应该重新测量并密切监测其变化趋向，直至其正常化，脓毒症患者复苏。
在给予抗生素治疗前行血培养就很好理解了，如果使用抗生素后再做血培养，血液中已经存在抗生素了，培养血就会受到影响。
除了以上这些原则，我们同时也应该注意产妇的体温变化和生化指标。在找到感染源后立即进行干预，例如，清宫、子宫切除、脓肿引流等。
产科脓毒症仍然是妊娠病率和死亡率的重要原因。
延误治疗可能会导致患者的预后恶化，预防比治疗更容易。
一旦发生脓毒症休克，入住ICU总死亡率将升到20%-28%。需要对产妇脓毒症的危险因素进行进一步研究，以减少发病率并促进早期发现和治疗。
本文首发：医学界妇产科频道
报道专家：山东省立医院 王谢桐
本文作者：曹公子
责任编辑：唐颖
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