生完孩子，产妇出血2000ml，差点没醒过来！
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大多数人都以为，生完孩子就万事大吉，啥都不操心了。
但对于产科医生来说，可不是！
产后还有诸多并发症在虎视眈眈盯着产妇。其中最凶险、医生最不愿看到的，便是产后出血！
人体的血液量约占体重的7%-8%，一个60公斤的人，血液量才4200-4800 ml。这个产妇，产后出血约2000 ml，相当于总血量的一半！
病例
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李**，39岁，分娩孕周：40+1周。
现病史：平素月经规则，初潮14岁，4/30天，量中，无痛经。末次月经：2019.06.14，预产期2020.03.20。此次自然受孕，无明显早孕反应，孕4月余觉胎动至今。孕期B超基本符合孕周，孕期B超多次提示子宫肌瘤（直径6×5 cm）。孕期无高血压、蛋白尿、多饮、多尿、多食等。2020.03.16（孕39+3 w）末次B超：1.单胎头位。2.胎儿体重估测：3555 g±400 g。3.胎儿脐血流指数正常。
孕40+1周该孕妇01：30无明显诱因出现阴道流液。
02：30 急诊妇检：宫口0.5 cm，先露-3，羊水清，量少，孕妇无腹痛、少量引导流血，自述胎动可。
孕期BMI 25，孕13周起口服阿司匹林100 mg po qN至孕28周。
孕妇近期神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，二便无异常。
婚育史：0-0-1-0，2019年3月孕2月胎停难免流产清宫，此次妊娠自然受孕。
体格检查：T 37℃ P 92次/min R 20次/min BP 136/93 mmHg（复查120/85 mmHg）
入院诊断：
1.G2P0，孕40+1周，头位；
2.高年初产；
3.胎膜早破；
4.GBS（+）；
5.妊娠合并子宫肌瘤（直径6 cm）；
6.超重（BMI>25）。
产科专家提问：这个产妇入院评估有很多产后出血的高危因素，细心的你是否能发现呢？
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产妇39岁，且G2P0，高龄初产是一个高危因素；
孕期B超多次提示子宫肌瘤，妊娠合并子宫肌瘤也是高危因素；
除此之外，胎膜早破、超重都会使产后出血的风险升高。
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04：00 规律宫缩，宫口0.5 cm，头-3位，羊水清
06：00 宫口3 cm，头-2位，羊水清，予分娩镇痛
07：00 宫口5 cm，头0位，羊水清
08：00 宫口6 cm，头0位，羊水清
09：00 宫口8 cm，头+1位，羊水未见
10：00 宫口开全，头+1位，羊水未见
11：00 宫口开全一小时行催产素引产
13：16 分娩一男婴，体重3410 g，身长50 cm，Apgar评分：10-10
13：35 人工剥离胎盘，检查胎盘基本完整，胎膜缺损，告知B超随访
第一产程6小时，第二产程3小时16分，第三产程19分钟，总产程9时35分。
产后缩宫剂：催产素10 U肌肉注射、催产素10 U静滴、卡贝缩宫素100 ug静推、卡前列素氨丁三醇250 ug宫颈注射、卡孕栓2粒舌下。
娩出前包括切开出血量50 ml，第三产程出血量280 ml，产后两小时出血量90 ml，共计出血370 ml。
15：45 转病房。
产科专家提点：
在产时，医生也应当对产后出血的高危因素动态评估。
该产妇的第二产程时长3小时16分钟，稍有拖延。此时应当加强产后观察，预防产后出血。
这个39岁的产妇，刚刚生完宝宝，暂时也没有出现异常，应该是松了一口气，准备安安心心地回家坐月子时候了。
可是接下来的发展却始料未及。
心率95次/分，呼吸20次/分，血压113/69 mmHg，氧饱和度100%，联系主治医师到场，抽第一套血。（休克指数0.84）。
此时距离产后不足4小时，出血量已经达720ml。
产科专家提问：产后出血的定义是什么？
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产后出血：指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml。但剖宫产后出血量≥500ml也应该引起重视。
严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml。
难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
17：50 副主任医师到床边，嘱血气分析：PH 7.438，HCO3 19.5 mmol/L，HB 203 g/L，LAC 2.6 mmol/L。急诊床旁超生提示宫腔底部偏右见混合性回声，80×54×66 mm。宫体前壁外突肌瘤，直径4 cm，考虑按摩及缩宫剂加强宫缩效果差。
产科专家提问：根据以上信息，你能否给出处理意见？
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产后出血的一线保守治疗效果差，考虑产后出血的二线治疗——球囊宫腔填塞。注意在使用时应当排除软产道的损伤。
该患者随后转手术室准备放置球囊。
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18：00 心率89次/分，呼吸22次/分，血压138/96 mmHg，氧饱和度100%。
18：10转至手术室，心率100次/分，呼吸22次/分，血压142/97 mmHg，氧饱和度100%。行超声引导下球囊放置。
18：30 心率102次/分，血压133/91 mmHg，球囊放置前掏出血块及纸尿裤称重，共出血380 ml，此时累计产后出血1100 ml，复查血常规及凝血。（第二套血）
18：44 球囊放置过程中，出血约400 ml，考虑不排除软产道裂伤，取出球囊，麻醉后行软产道探查。累计产后出血约1500 ml，叫血RBC 6 U+血浆600 ml+冷沉淀10单位。
18：45 心率120次/分，呼吸22次/分，血压141/94 mmHg（休克指数0.85），氧饱和度100%，电话汇报备班主任。
18：53 软产道探查完毕，未见明显撕裂出血。
19：00 心率131次/分，呼吸23次/分，血压113/73 mmHg，氧饱和度100%，尿量75 ml。（休克指数1.16）
球囊放置成功，术中出血200 ml，累计产后出血1700 ml。
血气分析：PH 7.52，HCO3 20.5 mmol/L，HB 82 g/L，LAC 3.3 mmol/L。
产科专家提点：
在产后出血的诊治过程中，及早发现、及时处理是非常关键的。而出血的量、性状则是指导医生选择治疗方案的重要参考指标。
产科专家提问：你能大概估计一下这些出血的量是多少吗？
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第一排从左到右依次是：40 ml、100 ml、1000 ml、500 ml；
第二排从左到右依次是：10 ml、30 ml、1000 ml、2000 ml。
在临床上，目测法虽然误差较大，但是能够及时地初步判断产后出血量。
除了目测法，还可以通过称重法、容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数：心率/收缩压（mmHg）；血红蛋白测定来估计出血量。
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19：13开始输注红悬，奥克静推预防应激性溃疡。
19：15 心率123次/分，呼吸22次/分，血压106/61 mmHg，氧饱和度100%，球囊引流10 ml，色红，阴道出血少。（休克指数1.16）
19：30 心率110次/分，呼吸24次/分，血压121/77 mmHg，氧饱和度100%，球囊引流20 ml，色红，阴道出血少，尿量85 ml。
第二套血凝血结果，纤维蛋白原0.435 g/dl，予以纤维蛋白原5g静滴，查血常规、凝血。（第三套血）
19：45 心率97次/分，呼吸24次/分，血压133/82 mmHg（休克指数0.73），氧饱和度100%，阴道出血少，球囊引流27 ml，色红。
20：00 心率97次/分，呼吸24次/分，氧饱和度100%，血压133/76 mmHg。球囊引流31 ml，色红，阴道出血少。尿量95 ml。床边超声提示宫缩较前好转，宫腔内积血块大小未变化。查血常规、凝血、生化。（第四套血）
20：30 体温36.6 ℃，心率90次/分，呼吸24次/分，血压111/64 mmHg，氧饱和度100%，球囊引流56 ml，色红，尿量120 ml。共计产后出血1800 ml。
继续输纤维蛋白原中，抽血常规、凝血（第五套血）。
在患者的诊疗过程中，医生抽了5套血。而血指标变化如下图：
从图中可以看出，血红蛋白、血小板、纤维蛋白原的变化趋势。
产科专家提点：
在产后出血的诊治中，血象是重要的参考指标。聪明的你能否想到，在评估产后出血情况时，应当警惕哪个值呢？
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