乙肝妈妈如何生出健康宝宝？疫苗怎么打？

本文涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

妈妈有乙肝，宝宝怎么办？

除了血液传播、接触传播，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因，新生儿感染HBV后有90%将发展成慢性，因此，预防HBV母婴传播成为控制慢性乙肝的关键。

在我国，所有孕妇首次产检时（孕6-13周+6）都需要检测HBsAg和其它乙肝血清学指标。

表1：我们常说的“乙肝五项”

乙肝血清学指标	诊断意义
HBsAg	抗-HBs	HBeAg	抗-HBe	抗-HBc
+	-	+	-	+/-	HBV感染、传染性强
+	-	-	+/-	+	HBV感染、有传染性
+	-	-	+	-	HBV感染、有传染性
+	+	+/-	+/-	+/-	HBV感染、有传染性、病毒可能变异
+	-	-	-	-	HBV感染潜伏期、有传染性
-	+	-	+/-	+	既往感染已恢复、无传染性、有保护力
-	+	-	+	-	既往感染已恢复、无传染性、有保护力
-	+	-	-	-	接种疫苗或既往感染已恢复、无传染性、有保护力
-	-	-	+/-	+	既往感染已恢复、无传染性
-	-	-	+	-	既往感染已恢复、无传染性
-	-	-	-	-	既往无感染、易感人群

注：+表示阳性；-表示阴性；+/-表示阳性或阴性；乙肝表示乙型肝炎；抗-HBS表示乙肝表面抗体；抗-HBe表示乙肝e抗体；抗-HBC表示乙肝核心抗体

若HBsAg阳性，体内就存在病毒复制，有传染性。那么乙肝妈妈如何生出健康宝宝？疫苗怎么打？HBV感染的妈妈可以进行母乳喂养吗？

日前在第四届东方妇产科论坛上，来自华中科技大学附属同济医院妇产科的冯玲教授对最新发布的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（2020）》进行了精彩解读，一起来看看吧！

HBV如何母婴传播？

HBV母婴传播通常发生在产时和产后，宫内感染非常罕见。

图1：HBV母婴传播方式

可以通过检测脐带血或新生儿外周血乙肝血清学指标判断是否母婴传播吗？

没啥意义，阳性不能确诊，阴性不能排除。

即使脐带血或新生儿外周血HBsAg阳性和（或）HBV DNA阳性，也仅能确定暴露于病毒，而不能确诊宫内感染或母婴传播，两者均阴性也不能排除母婴传播。

乙肝爸爸会将病毒传播给下一代吗？

不会。HBsAg阳性父亲的精液中可存在病毒，但精子细胞中无病毒，精液中的病毒也不能感染卵母细胞，所以HBV不能感染受精卵而引起子代感染。

6大方面，层层保护，隔绝母婴传播

1

筛查评估

除了首次产检时的“乙肝五项”筛查，对于慢性HBV感染的妇女，在计划妊娠前，最好由感染科或肝病科评估一下肝功能和全身状况，待肝功能正常且稳定3个月后再妊娠。

表2：HBV感染妇女常见情况的妊娠建议

ALT水平	肝纤维化	肝硬化	妊娠建议
正常	无	无	定期复查肝功能正常者，正常妊娠
升高	无	无	暂时避孕。采用休息等保守治疗（不用抗病毒药）恢复正常，且稳定3个月以上者，正常妊娠。经保守治疗3个月仍异常，或正常后反复出现异常者，需抗病毒治疗，首选替诺福韦酯
正常	有	无	可妊娠，但妊娠期需要抗病毒治疗，产后继续抗病毒治疗
升高	有	无	暂时避孕。首先抗病毒治疗，首选替诺福韦酯，肝功能正常3个月后可妊娠；妊娠期、产后继续抗病毒治疗
正常	-	早期	一般不建议妊娠。强烈要求生育者，总体情况较好条件下（白蛋白>35 g/L、血小板>100×10^9 /L等），同时请肝病科会诊，再决定是否妊娠，妊娠期、产后继续抗病毒治疗（首选替诺福韦酯），产后继续服药
升高	-	早期	必须避孕，抗病毒（首选替诺福韦酯）等综合治疗。强烈要求生育者，肝功能恢复正常且稳定3个月以上，总体情况较好的条件下，可考虑妊娠，同时妊娠期和产后继续服抗病毒药物
-	-	晚期	禁忌妊娠。肝硬化失代偿期，如脾功能亢进、食道和（或）胃底静脉曲张，或有肝性脑病、肝硬化腹水、消化道出血等病史者，禁忌妊娠。肝癌妇女禁忌妊娠

注意：有生育需求妇女，如因病情需要进行抗病毒治疗时，前提是HBV DNA阳性，DNA阴性则不予治疗；因需长期治疗，不轻易停药，首选替诺福韦酯。

接受抗病毒治疗期间，怀孕了怎么办？

对于使用替诺福韦酯（妊娠B类药）的患者，在告知风险后，可以继续妊娠。

对使用其它核苷类药物进行抗病毒治疗的患者，若要求继续妊娠，则需换成妊娠B类药物；而对于使用干扰素的患者，治疗期间必须采取避孕措施，停药半年后再计划妊娠。

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妊娠期管理

慢性HBV感染妇女妊娠后，需要定期复查肝功能，尤其是孕早期和孕晚期。

图2：妊娠期随访

对于HBV DNA水平＞2×10^5IU/ml或HBeAg阳性的孕妈，还需要在孕晚期使用抗病毒药物预防母婴传播。

• 药物选择：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定任何1种均能有效降低孕妇的病毒水平，无需联合用药。建议首选替诺福韦酯（不易产生耐药）。若有肾功能损害或骨质疏松时，可选用替比夫定或拉米夫定。

• 开始用药时机：妊娠28-32周。

• 停药时机：分娩当日。产后每2-3个月复查一次肝功能，至产后6个月。

• 停药后肝功能异常的处理：多数保守治疗可恢复。

这些药物对宝宝有影响吗？

通常认为，宫内暴露于这些药物，不增加胎儿或新生儿的不良事件发生率。

但目前，药物对胎儿的安全性及儿童的远期影响还需要进一步研究，因此，用药期间需密切观察母婴情况并随访结局。

妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）可以预防母婴传播吗？

不能。由于母体内存在大量HBsAg，绝对浓度可高达5-200 mg/L（即μg/ml）。孕妈使用HBIG，其中的抗-HBs进入母体后迅速与HBsAg结合形成免疫复合物，因此抗-HBs既不能进入胎儿，也不能降低母体的病毒水平，不能减少母婴传播。

妊娠期有创操作会增加母婴传播风险吗？

侵入性产前诊断和胎儿宫内手术是否增加母婴传播还有待研究。

图3：妊娠期有创操作的影响

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分娩管理

多数研究显示分娩方式与母婴传播没有确切关系，因此，指南不推荐以预防HBV母婴传播为目的选择剖宫产。

分娩后新生儿的处理，与上版指南一致：

• 迅速移除：立即移至复苏台，离开母亲血污染的环境。

• 清理体表：彻底清除体表的血液、黏液、羊水。

• 安全断脐：处理脐带前，要再次用干纱布彻底清理脐带表面血液等污染物，按操作规程断脐。

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婴儿免疫

HBsAg阳性孕妇，宝宝出生后必须尽快注射HBIG和乙肝疫苗，这是预防母婴传播的关键。

表3：新生儿乙肝免疫预防方案

新生儿	乙肝免疫球蛋白 （100 IU/1 ml/支）接种方案	乙肝疫苗 （10 μg/0.5 ml/支）接种方案	乙肝随访
足月或早产但出生体重≥2000g	母亲HBsAg阴性	不需要	3针：0、1、6月方案	不需要
母亲HBsAg阳性	必须，出生后12 h内（越快越好）接种。按时接种第2针疫苗者，无需重复使用；第2针疫苗延迟接种超过1个月者，重复使用1次	3针：0、1、6月方案；首针出生后12h内（越快越好）	需要，最后1针后1-6个月
早产且出生体重<2000g	母亲HBsAg阴性	不需要	3针: 出生体重≥2000g时，出生后第1针、间隔1个月第2针、再隔5个月第3针	不需要
母亲HBsAg阳性	必须，出生后12 h内（越快越好）接种。极早或极低体重早产儿，1月龄左右可重复1次	4针: 出生12 h内第1针、3-4周第2针、再隔1个月第3针、再隔5个月第4针	需要，最后1针后1-6个月

*需要注意的是，如果孕妇HBsAg不明，建议按HBsAg阳性处理，特别是有乙肝家族史者。

*HBIG注射后15-30分钟即可发挥作用，保护期限为42-63天。全程接种3针乙肝疫苗后保护期限可达30年以上。

家庭其他成员HBsAg阳性，宝宝如何预防？

如果孕妇抗-HBs阳性，新生儿出生时就有免疫力，无需特殊处理，正常接种乙肝疫苗即可。

如果孕妇抗-HBs阴性，大部分新生儿在接种第2针乙肝疫苗后1周左右才产生抗体，在此之前对HBV易感。如果家庭成员HBsAg阳性（尤其HBeAg阳性）者必须与新生儿密切接触（如照料）时，新生儿最好注射1针HBIG。

乙肝妈妈可以母乳喂养吗？

虽然HBsAg阳性孕妇的乳汁存在病毒，但母乳喂养并不增加额外的HBV母婴传播风险。因此，新生儿接受规范联合免疫后，鼓励进行母乳喂养。无论孕妇HBeAg阴性还是阳性，新生儿口腔有无损伤，均可母乳喂养，且在接种前就可以开始母乳喂养。

对于接受抗病毒治疗的妈妈：

• 产后立即停药者：鼓励母乳喂养；

• 产后短期继续服药者（如产后1个月）：坚持母乳喂养；

• 产后持续服药者：考虑母乳喂养，同时观察是否对新生儿产生不良影响。

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婴儿随访

HBsAg阳性孕妇的婴幼儿，需随访乙肝血清学指标。

随访时间为7-12月龄，即接种第3针乙肝疫苗后1-6个月。如果未随访，12月龄后仍需随访。

表4：随访结果及处理

随访结果	处理
HBsAg	抗-HBs
阴性	阳性	预防成功，无需特别处理。
阴性	阴性	暂时没有感染，但对疫苗无应答，应尽快再次按“0，1，6月”方案接种3针疫苗，然后再复查。
阳性	阴性	免疫预防可能失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性感染。

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其他

①疫苗接种：妊娠前筛查乙肝血清学指标均阴性，最好在妊娠前接种乙肝疫苗。若在接种期间妊娠，可完成全程接种。乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无不良影响。
②保护性抗体：抗-HBs≥10IU/L（mIU/ml）即具有保护力。国产定性试剂检测即使抗-HBs弱阳性，其定量几乎都≥10IU/L。即使抗-HBs转阴，机体也仍具有免疫力，非高危人群无需加强接种乙肝疫苗。
③知情同意：HBIG为血制品，分娩前预先完成知情同意签名，避免延误使用。
④IVF：相关研究发现，与自然妊娠相比，辅助生殖技术不会增加HBV母婴传播风险。

本文首发：医学界妇产科频道

报道专家：华中科技大学同济医学院附属同济医院  冯玲

本文整理：火锅

本文责编：唐颖

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