年轻女性腹痛，只因少问了一句，差点酿成大错……

本文涉及专业知识，仅供医学专业人士阅读参考

全面评估急腹症

后半夜里，急诊来了一个女士。

“医生，我肚子好疼……”

她的老公连忙告诉我发病情况：“夜里，她肚子突然胀痛，有些腹泻。然后又呕吐了一次。”

根据这个主诉，很难评估具体病因。于是给她开了检查。

结果显示，红细胞、血小板、血红蛋白偏低；HCG（-）。

她老公说：“去年体检，她是有轻度贫血。”

莫非是外科的疾病？

她老公突然告诉我：“他们刚刚夫妻生活到一半，女士突然叫停，然后一直肚子疼。”

莫非是黄体破裂？随后盆腔CT检查结果显示发现了大量积液，证实了我的猜测。

育龄期的年轻女性发生急腹症的病因复杂，因其具有病因多样，临床表现差异性大等特点，也成为误诊、漏诊的“重灾区”。

究竟如何评估患者的病因？下面我们就来聊一聊。

首要！评估重病的可能！

当患者表现有生命体征不稳定、腹部检查显示腹膜炎的体征，如腹部强直、反跳痛和/或检查者轻轻碰撞担架床时加重的疼痛等情况时，需首先考虑急性肠梗阻、急性肠系膜缺血、穿孔、急性心肌梗死、异位妊娠、化脓性胆管炎等疾病。

哪些指标可能揭示病因？

▌ 妇产科

面对一名育龄期的年轻女性患者，主诉是尤其重要和关键的。

• 是否有停经与停经时长？

• 是否有阴道异常溢出液？

• 下腹/盆腔是否有周期与规律？

通常以上几条线索可以成为妇科疾病导致腹痛的方向标，例如：

A：有停经史（怀疑妊娠）
（1）有6-8周停经史的年轻女性——通常应该怀疑异位妊娠的可能，尤其患者出现严重的循环缺血表现与阴道流血量不符时，就应当格外小心！
异位妊娠的腹痛是不典型的，可以表现为单侧下腹痛也可能是双侧甚至弥漫性腹痛！
当然，早期妊娠的腹痛也有圆韧带拉伸，或者流产的可能！此三者不难分辨。
（2）晚期妊娠的突发下腹痛——则需要考虑更多，包括临产、胎盘早剥、羊膜腔内感染、子宫破裂、子痫前期、HELLP综合征等，受篇幅所限在此不赘述。
B：无停经史
（1）主诉有弥漫性下腹痛，有阴道异常溢液的女性——可以考虑盆腔炎症的可能，其临床表现也往往包括有盆腔器官压痛，通常伴随着生殖道感染。

（2）伴随月经期的周期性下腹剧痛——尤其面对的是年轻女性时，有相当大的可能为子宫内膜异位症，结合其痛经史、性交疼痛或不孕不育等主诉表现，可以比较有把握地推测。但是目前子宫内膜异位症的确诊还相对复杂，赖于经手术，进行组织学的检查确诊。
（3）继发于性交后的突发单侧下腹痛——往往需要及时考虑卵巢囊肿破裂的可能。
（4）主诉单侧下腹剧痛且明显加重，初诊有附件肿块——则可以首要考虑卵巢扭转，此病同时不伴有阴道异常溢液。

▌ 泌尿系统

而某些患者主诉则可以视作泌尿系统病变的方向标，比如否有尿道刺激症、是否有排尿困难、疼痛的性质是否有放射等，来推测膀胱炎、或者肾结石、尿道潴留的可能。

▌ 消化系统

尤其需要注意的是，对于消化系统的鉴别诊断是重难点，其难点在于：

1、腹胀、腹泻、呕吐等消化道症状不能成为倾向于消化系统病变诊断的因素，多数的妇科疾病同样会有明显的消化道症状。
2、首选的辅助检查敏感性堪忧，以妊娠期阑尾炎的诊断为例：
通常对于非妊娠女性阑尾炎表现非常典型，但对于妊娠期女性腹痛，则需要格外小心——统计显明，阑尾炎是妊娠期间导致外科急腹症的最常见原因。
妊娠期阑尾炎具有症状不典型、位置不特异等特点，尤其在妊娠晚期，随着子宫的不断增大，阑尾的位置会向头侧移动，疼痛可能定位于右中腹甚至右上腹；且此压痛点可能不如在非妊娠女性中突出。
目前首选的分级加压超声，对妊娠妇女患阑尾炎的诊断也相当困难，即使阑尾看似正常也不应排除阑尾炎（除非超声检查结果提示其他可能的诊断，例如卵巢扭转和肾结石）。
因此往往需要借助敏感性与特异性更的MRI来完成明确诊断（一项纳入了12项研究，共933例因疑似急性阑尾炎而接受MRI评估的妊娠女性的meta分析，显示MRI敏感性为94，特异性为97%。）
除了阑尾炎以外，憩室炎、感染性结肠炎也需要借助实验室结果来进行排除或诊断。

参考资料：
1.Alkatout I,Honemeyer U,Strauss A,et al.Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol Surv 2013;68:571.2.Tamir IL,Bongard FS,Klein SR.Acute appendicitis in the pregnant patient.Am J Surg 1990;160:571.3.Smith MP,Katz DS,Lalani T,et al.ACR Appropriateness Criteria®Right Lower Quadrant Pain--Suspected Appendicitis.Ultrasound Q 2015;31:85.4.Duke E,Kalb B,Arif-Tiwari H,et al.A Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Performance of MRI for Evaluation of Acute Appendicitis.AJR Am J Roentgenol 2016;206:5085.Parangi S,Levine D,Henry A,et al.Surgical gastrointestinal disorders during pregnancy.Am J Surg 2007;193:223.6.Condous G,Kirk E,Lu C,et al.Diagnostic accuracy of varying discriminatory zones for the prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location.Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:770.7.Alkatout I,Honemeyer U,Strauss A,et al.Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol Surv 2013;68:571.

本文来源：医学界妇产科频道

本文作者：中南大学湘雅医学院 朱逸晨

责任编辑：Sweet

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