预防复发该注意些什么？西班牙儿童医院专家告诉你答案 | 向日葵问答

翻译 | 培煌 青程 子荷

审核 | 左佳

责编 | 严青

排版 | 依伊

校对 | 何飞

『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

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第72期，我们有幸邀请到巴塞罗那Sant Joan de Déu儿童医院小儿外科医生Dr. Lucas Krauel，为我们解答关于“儿童肿瘤的外科治疗和微创手术”方面的问题。

01

Q：男孩，12岁，前颅底肿瘤尤文肉瘤 (pPNET)，已化疗13次，放疗27次，检查指标都很好。目前再进行3次化疗就结疗了，请问（1）结疗后该注意些什么预防复发？（2）前颅底和颅内肿瘤哪个严重些？

A：(1). 目前并没有专门预防充分治疗之后复发的措施。一般原位复发表现为局部疼痛或肿胀。一开始的疼痛可能很轻微的，但通常不会消退，反而会加重，而且在夜间或运动之后尤为明显。有时候可以触摸到肿块。全身性的症状，比如发烧或者感到疲劳等，不那么常见，一般发生的比例在10%-20%。 

(2) 病灶位于身体中轴线（即骨盆，肋骨，脊柱，肩胛骨，颅骨，锁骨，胸骨）的原发性肿瘤，治疗效果比病灶在四肢的治疗效果差，但比肿瘤位于脊柱要好。肿瘤大小也是一个预后相关因素。

02

Q：女孩，9岁，朗格汉斯细胞组织细胞增生症， 已结疗。血液基因检测未显示突变，病理玻片检测显示BRAFv600e基因突变率为13.26%，X光显示左右腿均有骨质破坏，垂体略偏右。但垂体是否有肿瘤累及尚不明确。治疗过程：13周长春地辛诱导化疗，后每21天一针，并加6MP维持至52周，于今年六月停疗。请问：

（1）9岁孩子行这样的治疗方案，其复发率大概是多少？

（2）朗格汉斯细胞组织细胞增生症是否为恶性肿瘤，怎样界定它的属性？

（3）病理结果显示Ki 67标记阳性比例为15%，该指标是否与预后有关？

A：（1）有颅骨（眼眶，乳突，颞叶，蝶窦）损伤的患者发生垂体或脑部朗格汉斯细胞组织细胞增生症的风险增加，并会伴有肿瘤导致的内分泌异常（例如，可能发生糖尿病、尿崩症）。在没有中枢神经系统发病风险的患者中，复发率为4%-10％。相比之下，有颅骨损伤的患者在患病后发病率和死亡率更高 ，通常需要给予更高强度的治疗方案来防止病情进展。 

（2）朗格汉斯细胞组织细胞增生症是否为恶性肿瘤目前还不完全清楚，因为出现过该肿瘤自行消退的病例。也有文献报道，有些朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者在诊断时或诊断前后查出同时患有其他恶性肿瘤。 

（3）现在标准的做法是所有患儿均进行BRAF基因的突变检测。虽然血液循环中的BRAFV600E突变细胞检测结果目前还没有被作为划分疾病风险指标，但是已有研究发现血液中BRAFV600E突变细胞的存在和高危的临床指征相关，即更容易复发，病情也更为凶险。

03

Q：男童，两岁时确诊为鼻咽部腺泡型横纹肌肉瘤伴双颈、纵膈、肺门等淋巴结转移，至今完成6个化疗疗程。6月17日核磁报告显示为：“鼻咽顶后壁软组织弥漫增厚，突入鼻咽腔，肿块T1Wl呈等信号，T2Wl呈略高信号，弥散受限。蝶窦底、斜坡、双侧岩尖骨质轻度强化。双侧咽后、颈部小淋巴结，未见明显肿大结节”。请问：

（1）目前是否需要进行手术切除鼻咽顶增厚部分？ 

（2）是否适合质子放疗？

A：（1）对于鼻咽顶的增厚部分，安全不复杂、对身体组织损伤不大的减瘤手术可能可以用来减小肿瘤体积，不过我们通常会采取放射治疗。

（2）由于质子治疗能更好地避开正常组织，减少射线剂量在正常组织中的累积，因此它在儿童放射治疗中越来越受欢迎。一些放射治疗科学学会推荐在所有肿瘤患儿中采用质子治疗。

04

Q：女孩，6岁2月确诊胰母细胞瘤。由于摔倒导致肿瘤破裂，2019年1月22日手术切除全部肿瘤，各项检查及骨髓穿刺确定无转移。术后给予PLADO方案6个疗程（顺铂80mg/m2 持续24小时，多柔比星60mg/m2持续48小时）。请问：

（1）胰母细胞瘤术后预后如何？

（2）肿瘤破裂是否需要加化疗疗程？

（3）胰母细胞瘤复发几率怎么样呢？

A：（1）尽管所有胰母细胞瘤都被认为是恶性的，但相比导管腺癌，它们的侵袭性更小，手术切除后会有更高的治愈率，同时，儿童患儿的预后优于成人。但是需要注意的是，胰母细胞瘤是具有较高复发率的。 

（2）我们医院通常推荐的化疗方案为：顺铂，80 mg / m2连续24小时静脉输注，随后阿霉素60 mg / m2静脉输注48小时以上（顺铂和阿霉素方案）。欧洲儿科罕见肿瘤和文献合作研究组的治疗指南上建议，对已完全手术切除的患儿进行4个疗程的顺铂和多柔比星辅助化疗；对切除时有微残留或淋巴结受累的患儿进行6个疗程的化疗。儿童患者使用放射疗法进行局部控制的有效性目前尚不完全清楚，通常是在肿瘤切除不完全（有肿瘤残留）、手术切缘阳性或术中肿瘤细胞溢散时使用。

(3) 如果手术能完全切除肿瘤，那么会有治愈的可能性。但胰母细胞瘤具有较高的复发率，因此长期随访是必要的。如果甲胎蛋白在确诊时是升高的，那么可能可以通过检测甲胎蛋白的水平来筛查预防复发。目前还没有明确规定的随访方案。

05

Q：男孩，12岁，脑肿瘤复发。2014年脑瘤手术，病理显示为髓母细胞瘤，术后进行全脑全脊髓放疗。2017年8月因延髓处复发做了伽马刀（放射治疗），2019年1月四脑室有肿瘤播散。现在化疗6个疗程有病情好转，请问有更好的治疗方法吗？

A：我估计患儿在最初进行脑部和脊柱放疗后已经接受了化疗。如果没接受化疗，那么前期的治疗是不完全的，患儿未得到完整的治疗。对12岁的髓母细胞瘤患儿，标准的治疗方案是：在安全的前提下进行最大程度的手术切除，术后进行脑部和脊柱放疗，后续进行化疗维持治疗。 

放疗剂量和化疗药物剂量需要根据临床、放射学和组织学上的标准来调整。众所周知，髓母细胞瘤包括至少4种分子分型。在我们医院，我们会根据一个表观遗传学分类标准来确定每例肿瘤属于哪个分子分型。根据这些信息，我们能够根据预后更好地对患儿进行分组并定制适当治疗强度的方案。对于复发的情况，有许多拯救方案。但如果复发是在放疗后发生的话，生存率不是很理想。 

如果患儿对当前的治疗方案是有响应的，那可以继续采用该治疗方案。如果影像学检查显示肿瘤一直没有缩小，则可以考虑其他的治疗方案。在我们医院，通常会改为伊立替康/替莫唑胺加5种抗血管生成药物的组合（口服依托泊苷，环磷酰胺，非诺贝特，沙利度胺和塞来昔布）或静脉注射贝伐单抗（可以同时进行鞘内治疗），这两种方案都是不错的选择。

06

Q：男，12岁，软组织肉瘤，已结疗。1周岁时确诊大腿“胚胎横纹肌肉瘤”，术后肿瘤4cm含阔切（0.5cm），病理边缘阴性。术后共进行6个疗程化疗，目前已结疗。请问：

（1）放疗后是否必然会长短腿？ 

（2）如果长短腿，外科有什么手术可以矫正吗？

A：(1)放疗后是否会出现长短腿，取决于放疗治疗时所照射的区域。大腿的生长有82%来自远端骨骺，臀部区域对腿部生长的贡献大约为18％。

(2) 一般治疗腿长不等的指导原则如下：如果两腿长度差距<2 cm，那么不需要治疗，或只需垫高鞋（加鞋垫）; 如果两腿长度差距2至6 cm，可以考虑骺板阻滞或短缩手术; 如果两腿长度差距6至15 cm，可以考虑腿部延长手术。如果腿长不等15至20cm，则可能需要分阶段延长，延长术和骺板阻滞术联合使用。 

不过，在参考这些指南时应保持谨慎，应根据患儿情况来制定治疗方案。尤其是在癌症患儿中，即便是由有经验的医生来进行肢体延长手术，手术时也常常会发生多种并发症，因此应谨慎考虑。

07

Q：男孩，3岁，脑肿瘤治疗中。5月29日确诊髓母细胞瘤并已手术 切除。术后近两个月还不会走路或说话，吞咽困难，只能鼻饲。目前放疗还要一个多月才结束，请问：

（1）后续康复治疗何时进行合适？

（2）孩子的情况是否有完全恢复正常的可能？

A：(1)在我们医院，我们会尽可能快地开始康复治疗。我们有个全面的全球康复计划，分为几个阶段进行。对于这位患儿的情况，我们会在手术后几天内就开始运动疗法。随后是言语训练治疗，在术后几周开始进行。更为复杂的神经认知康复训练则会在术后4-6个月开始进行。

此外，对于3岁的髓母细胞瘤患儿，我们通常不进行大脑和脊柱放疗，而是进行高强度化疗结合自体干细胞移植，以便减少放疗带来的副作用。虽然放疗效果不错，但对于这个年龄的孩子，还需要考虑放疗中长期的毒性。我们推荐对于这个年龄段的患儿在高强度化疗后进行自体干细胞移植。根据患儿对治疗的反应，我们可以避免使用放疗，或是延迟或减少辐射剂量。

(2)因为没有面诊患儿，也没有更多关于病情的细节，所以这个问题很难回答。不过，患儿可能出现“后颅窝综合症”。后颅窝综合症的患儿会逐渐恢复言语功能，但可能有永久性的运动、认知和行为上的后遗症。

08

Q：男孩，4岁，目前神经母细胞瘤治疗中。因肿瘤破裂大出血在重症监护室治疗一个月，转到普通病房。目前一共化疗八次，第三次化疗时进行手术。第三次化疗前查CT，指标正常；第六次CT显示锁骨有淋巴结肿大及肝脏有一囊肿，均怀疑肿瘤。行彩超检查后，医生告知是正常淋巴结和术后积液，孩子的原发灶在腹膜后。请问：该如何判读检查结果（肿瘤还是正常淋巴结和术后积液）？

A：在神经母细胞瘤中， MIBG扫描阳性或PET扫描出现标准摄取值（SUV）增强的信号，都可以帮助确定CT检查中疑似的肿瘤病变是否是增殖活跃的。

09

Q：男孩，1岁，软组织肉瘤治疗中。大腿胚胎横纹肌肉瘤，3月5号手术切除干净，病理6面边缘阴性，但靠近骨头阔切不多，瘤体3.5cm，阔切0.5cm。术后化疗，VADC和VIE方案各三疗交替，待放疗。请问：

（1）放疗结束后需要再做2个VAC化疗疗程巩固吗？

（2）放疗医生都建议放疗。孩子这个年纪，腿部进行普通放疗后是否一定会长短腿？

（3）放疗对骨骼伤害太大，考虑孩子的年龄情况下可以不放疗吗？

（4）若不放疗复发率会增加多少？第二肿瘤概率呢？

A：(1)这是一个R0级别切除的横纹肌肉瘤（R0是指切缘没有看到任何的肿瘤细胞），低危。预后非常好（无事件生存率大于85%）。只用VA化疗方案，或在4个短程的VAC疗程之后使用VA方案都是公认的标准治疗方案。

(2)对具有CG I胚胎/融合阴性（任何部位）的横纹肌肉瘤患儿，均不需要辅助性的放疗。对具有CG I肺泡或融合阳性的横纹肌肉瘤患儿，则推荐剂量为36Gy的放疗。

(3)质子放疗目前看来安全有效，是可以替代光子束放疗的放疗方案。

(4) 经过化疗，无论加不加放疗，胚胎横纹肌肉瘤的五年无事件生存率都会从78％提升至89％，总生存率> 90％。

10

Q：男孩，3岁，双侧肾母细胞瘤，胚芽型转变为混合型。化疗12周，一周一次化疗药。第一次手术是自体移植剔除手术，术后进行三个疗程化疗。第三疗后进行肿瘤全切手术，术后再行两个化疗疗程，后续继续化疗。因为两次手术术后病理均是III期肾母细胞瘤（预后良好型），请问是否需要进行放疗？

A：双侧肾母细胞瘤的治疗在不断发展，但依然是个挑战。患儿术后治疗方案会根据组织学和风险评定等级最高的那侧肾脏的情况来确定。根据国际儿童肿瘤协会针对单侧疾病的指南（UMBRELLA Protocol SIOP 2016），肾切除术后建议局部放疗。此外，放疗可以预防因保肾手术（摘出肿瘤，仅切除部分肾脏组织）所致的手术切缘阳性（III期）的局部复发。

11

Q：男孩，1岁时诊断为神经母细胞瘤，无转移，3期低危型，目前6岁。治疗经过：化疗7次，第四次化疗后手术，术后3次化疗，现已结疗4年，复查指标都很正常，请问以后还会复发吗？

A：确诊时小于18个月的三期神经母细胞瘤患儿，4年无事件生存率大概在93%。复发的可能性不大。

12

Q：女孩，3岁，脑肿瘤复发。2018年9月手术，术后病理显示为伴多层菊形团的胚胎性肿瘤。Ki67指标阳性比例为70%。术后化疗但第四疗程后复发。2019年3月再次手术，术后一个月进行全脑全脊髓放疗。放疗后一个月后核磁提示复发迹象并扩散到脊髓。请问孩子的病情是否还有合适的治疗方案？该放弃吗？

A：不幸的是，针对您描述的患儿病情，现阶段还没有有效的治疗方案，我们建议舒缓性对症治疗。

13

Q：男孩，8岁，2018年9月确诊神经母细胞瘤，目前治疗中。治疗过程：9月14日手术，术后未经正规治疗，而是做两个多月热疗。2018年11月开始化疗，现在准备第九疗了，算完全缓解。后续治疗是第九疗之后放疗，再加六化疗疗程巩固。孩子初诊时骨及骨髓转移。第二疗程后骨穿检查显示无骨髓转移；经过六个化疗疗程后转移灶消失。请问：

（1）孩子的情况是否需要放疗？

（2）加多六个疗量巩固是否必要? 

（3）后续治疗方案应当如何选择？

A：(1)在原发肿瘤病灶和其他体积较大的肿瘤区域进行放疗有助于预防局部肿瘤复发。像您描述的情况，在我们医院会推荐放疗。

(2)使用化疗和手术使肿瘤体积缩小后，巩固阶段的治疗包括化疗。

(3)高风险神经母细胞瘤最后阶段的治疗在于根除微小残留病灶。 在我们医院，所有高风险神经母细胞瘤患儿巩固性治疗包括放射治疗和抗GD2免疫疗法。

14

Q：您好！孩子十岁时发现腹膜后肿瘤，5cm*6cm*4cm，经手术切除后病理显示节细胞神经母细胞瘤（II期标危型），MYCN基因未扩增（阴性）。B超、核磁及CT检查结果显示病灶切除完全无残留。术后在血液科化疗六疗程，于2018年3月结疗，结疗后又按医嘱吃了6个月的Isotretinoin Roaccutane（维甲酸），现在每月复查，指标基本正常。请问：

（1）节细胞神经母细胞瘤（II期标危型）复发率？

（2）是否有更合适的治疗手段或者药物？

A：(1)在美国儿童癌症小组（COG）的中危组试验中，MYCN检测正常和组织学良好的节细胞神经母细胞瘤患儿，四年无事件生存率和总生存率为100％。对于至少有一项生物学指标不好的婴儿，无事件生存率和总生存率大约为90％。 

(2)对于中危组分期为2a或 2b 的神经母细胞瘤，标准治疗方法是手术和化疗。很少说要采用放射治疗，一般对具有良好生物学特征的肿瘤给予4-6个周期的化疗。

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Q：您好，我儿子17个月时确诊为炎性肌纤维母细胞瘤，现在术后第三疗程。您是否遇到过炎性肌纤维母细胞瘤，它的治愈率如何？谢谢。

A：预后情况取决于许多因素，主要取决于手术期间肿瘤的切除情况。其他预后因素包括肿瘤部位、肿瘤是否扩散到其他部位等。治愈率很难确定，但如果手术切除完全的话，大多数患儿都恢复得不错。此外，针对这种罕见的肿瘤，也有新的治疗方法正在研发中。

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Q：您好，我孩子4岁半。去年8月份左耳后起一大疙瘩，10月底确诊横纹肌肉瘤，III期。目前已经进行化疗3疗程，但效果不明显，医生建议做放疗。考虑到放疗对幼小的孩子来说太痛苦了，请问除了放疗是否有更好的治疗方法？

A：对横纹肌肉瘤患儿，除了那些具有胚胎/融合阴性CG分期一期肿瘤的以外，我们建议使用放疗来增强对肿瘤的局部控制。 如果条件允许，采用质子治疗可以显著减少放疗时暴露的区域，并降低放射治疗的副作用。

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