问答整理 | 靳泓
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙
『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
第98期，我们有幸邀请到首都医科大学附属北京同仁医院儿科主任张伟令，为我们解答关于“儿童实体肿瘤”方面的问题。
Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。
近期仍处于疫情防护关键期，家长们也通过各种渠道给向日葵儿童留言，询问治疗因疫情原因中断或推迟了怎么办，会造成什么影响？小编整理了几个具有普适性的相关问题，请北京同仁医院儿科主任张伟令教授为家长们进行答复：Q：神经母细胞瘤1、3、5、7小疗， 上完药就回家，中间基本都是看门诊，自己急诊输血输板，抑制期孩子的免疫力很差。但这段时间，我们还是需要每天往返医院，这样对孩子来说很危险。A: 在当前疫情之下，就医的整体原则是：在对治疗影响不大的前提下，首先避免长途奔波，同时也尽量少去医院。如果确实需要就诊，也请提前和主管医师或者就诊科室取得联系，出门就医时，要注意做好防护，与人交谈时请保持适当距离。对于这位家长而言，不知道患儿目前病情的详细情况。如果处在肿瘤维持期，在不影响治疗的情况下，可以适当延长化疗间期，或者可以通过口服化疗药物进行维持治疗，比如口服环磷酰胺、依托铂苷或者维甲酸。如果肿瘤尚未控制平稳，那么还是应该继续静脉化疗的。Q：视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤等实体瘤，有没有哪些化疗阶段可以适当延长化疗间隔？如果有的话，可不可以请张主任讲讲大概可以延长多久？有什么原则？A: 对于实体瘤患儿来说，是否可以延长化疗间期，主要看患儿目前治疗处于什么阶段。如果是处于维持阶段，患儿肿瘤控制平稳，可以适当延长化疗间期或者通过口服化疗药物进行维持治疗，而对于术前化疗或者术后化疗的患儿来说，目前不建议延长化疗间期，具体的治疗方案还是需要跟主管医师进行沟通交流。总体来说，在当前疫情状况下，为了尽量减少人员流动，还是不建议长途奔波的，很多医院都开通了线上咨询，条件允许的话可以考虑在患儿所在地继续治疗，由原就诊医院或者主管医师提供治疗方案以供参考。Q：视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤等实体瘤，如果没法去医院化疗，是否可以用口服化疗药物代替？如果可以的话，具体是在什么治疗阶段可以这么做？分别可以用哪些口服药物？A: 对于神经母细胞瘤患儿来说，如果已经进入维持治疗阶段，可以通过口服化疗药物或者口服维甲酸治疗。肝母细胞瘤患儿如果病情稳定，或者处于观察阶段，肿瘤标记物增长缓慢或者趋于稳定，可以考虑延长化疗间期或者动态观察，但是需要密切监测患儿肿瘤标记物情况。对于视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤的患儿来说，目前没有完善的口服化疗方案，也不建议延长化疗间期。Q：视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤等实体瘤，如果因为无法就诊推迟了化疗，会对治疗情况造成什么样的影响？A: 对于实体瘤患儿，如果现在仍处于治疗阶段，肿瘤尚未控制平稳，还是建议规整化疗，如果推迟了化疗，可能会对肿瘤控制有一定影响。在就诊前，请和主管医师或者是就诊科室取得联系，充分评估孩子的病情，如果确实需要就诊，可以由主管医师提供线上咨询或者治疗方案，尽量在本地治疗，以便减少长途奔波导致的感染风险。Q：男孩，2岁，神经母细胞瘤4期高危，复发治疗中。1岁发病，曾进行过4次中危化疗、3次高危化疗。第1次手术后有保留，肝多发转移未切除，术后4次顺铂依托，托泊环磷方案化疗。发现右肾被侵犯后进行第2次手术，摘除右肾、腹膜后肿瘤以及部分肝脏。除肝脏转移无法手术外，其余肉眼可见肿瘤全部切除。请问：（1）这种情况下一步应该如何治疗？化疗、手术还是局部放疗？A: 对于多发肝脏转移的患儿，目前还是建议进行化疗和手术治疗，局部放疗的效果不太确定，具体情况还需要咨询放疗科医师。可以先通过化疗或免疫治疗控制病情，为手术创造时机，然后进行手术切除瘤灶。
Q：女孩，5岁，最近确诊为节细胞神经母细胞瘤2期。肿瘤位于右肾和下腔静脉间， 大小5*2*3 cm无包绕。术后检查结果：MKI<2 %，Ki 67>3+，MYCN阴性不扩增，紧邻下腔静脉残留1公分蒂。PET-CT无转移，骨髓、血液检测结果正常，体表无异常。请问：（1）如果不化疗仅做随访，发现复发后再行治疗是否合理？（2）如果进行第2次手术切除，是否可以降低复发概率？A: 这位家长对于患儿病情的表述不是十分清楚，提到目前患儿手术后下腔静脉部分有瘤灶残留，Ki67>3+，可能还需要再结合患儿情况，对于肿瘤分期和危险度分组进行明确。如果神经母细胞瘤III期中危以上分组，还是建议进行化疗，仅做随访并不是一个合理的治疗方案，而且残余瘤灶增长的话也不能称为复发，而是肿瘤进展。至于是否进行2次手术，还是需要看目前是否有手术时机，详细可以咨询外科医生。如果目前尚无手术时机的话，可以考虑进行化疗，创造手术时机，或者化疗后进行局部放疗。
Q：女孩，2岁，小儿卵黄囊瘤治疗中。今年1月开始进行第1次化疗，采用PEB方案，化疗过程中无不适。目前第2疗已结束，过程中有呕吐，化疗后有高烧感冒症状，现已正常。请问：（1）孩子对化疗敏感，原计划第2疗后进行手术，但目前疫情严重，无法安排手术，如果第3、4疗后再手术，会对孩子有哪些影响？A: 如果患儿的化疗敏感的话，继续进行第3、4周期化疗后再手术，对于患儿整体疗效来说影响不大，甚至有少部分卵黄囊瘤的患儿可以不用手术治疗。小儿卵黄囊瘤的整体治愈率可以达到90%。目前患儿的情况来看，局部放疗并不是特别建议，但是如果是肿瘤复发的患儿，可以考虑放疗。
Q：男孩，4岁，神经性母细胞瘤IV期，治疗中。肿瘤原发后腹膜，同侧颈部淋巴结转移，骨髓、骨头无转移，MYCN阴性，ALK阳性，4疗后手术，肉眼可见肿瘤完全切除。当前进行第8疗，未移植。请问：如果想结疗后用小疗维持，具体要求是什么？一般需要维持几年？A: 对于神经母细胞瘤IV期患儿，建议术后维持治疗1年，如果患儿肿瘤控制稳定，一般在术后8疗后进行全身复查，包括进行PET-CT、骨髓穿刺检查，未发现有活性的瘤灶的话，可以考虑逐渐拉长化疗间期，并维持1年，期间还是需要定期复查。Q：男孩，3岁，髓母细胞瘤，治疗中。去年7月手术，术前做了分流管治疗。术后7月底开始化疗，遵循SKK方案，总共化疗6个疗程。12月开始质子放疗，全脑全脊髓总共13次，局部17次，原计划本月底继续化疗。上周开始持续发烧4天，无咳嗽、流涕等症状，体温在37.5 °C～38.7 °C之间。目前服用头孢和柴辉颗粒，已经吃药两天，但发烧未见好转。头颅CT检测结果未见异常。请问：是否可以按照普通感冒处理？有没有其他原因导致发烧？A: 结合患儿目前情况来看，首先还是考虑呼吸道感染的可能，包括普通感冒或者流行性感冒的可能。患儿目前发热持续未见好转，自行口服药物治疗效果欠佳，建议家长携患儿到医院进行检查，完善血常规、CRP等必要检查，明确发热原因，进行针对性治疗。
Q：男孩，8岁，神经母细胞瘤治疗中。今年1月中旬进行左纵隔肿物切除手术，下一步准备化疗。A: 在京患儿，如果情况允许的话，可以来我院化疗。目前疫情下，对于外地患儿，如果当地医院有能力化疗的话，还是不建议长途奔波，减少人员流动，我们可以提供线上咨询，如果实在需要来京治疗的话，到京后需要在院外自行隔离14天。
Q：男孩，6岁，神经母细胞瘤复发，分化差。17年2月发病，左腹膜后神经母细胞瘤2期，术后进行4个疗程化疗，已结疗。今年1月初发现肿瘤复发且脑膜转移，用伊立替康和替莫唑胺治疗，但只要输液时用伊立替康就会癫痫发作，现在口服妥泰和替莫唑胺。请问：
A: 目前伊立替康临床最显著的不良反应是胃肠道反应如腹泻、呕吐或骨髓抑制等，因伊立替康引起的癫痫发作临床并不常见，首先家长需要和主管医师进行沟通，明确癫痫发作与伊立替康治疗的关系，还是因为脑膜转移引起的症状性癫痫。如果患儿实在对伊立替康化疗不能耐受的话，也可以考虑更换其他方案。目前神经母细胞瘤的靶向药物包括GD2抗体疗法、CH1418单克隆抗体以及3F8单克隆抗体治疗，但目前均未在国内上市，而且在进行靶向治疗前需要进行基因检测，明确有无靶点突变。Q：男孩，3岁，神经母细胞瘤治疗中。手术术前未化疗，术后CBVP、CADO方案各进行3疗。孩子1月中旬最后1疗结束，本打算2月底做MIBG，鉴于疫情的原因可能无法实现，请问：最晚能拖到什么时候做MIBG？A: 是否可以延期进行MIBG，取决于进行MIBG的目的，如果是进行MIBG检查的话可以延期进行，期间口服维甲酸维持治疗，并进行全身复查。Q：女孩，1岁，刚确诊为神经母细胞瘤。病理结果未确认前进行过1次化疗，穿刺后的第2天肿瘤转移到了脖子。骨髓穿刺显示没有肿瘤细胞，Ki 67：90%+。第1次化疗的药量是正常量的三分之二。化疗之后头发猛掉，但血象未下降。请问：（1）骨髓穿刺没有肿瘤细胞，后期还会转移到骨髓上吗？（3）脖子上的肿瘤目前大小为4×5cm，通过化疗能否消除？A: （1）目前骨髓穿刺检查的项目至少应该包括骨髓细胞形态学检查以及神经母细胞瘤微小残留病变检测，即便是上述均为阴性，也不能排除骨髓转移的可能，需要多部位、多次复查以排除假阴性的情况，也有患儿骨髓转移在后期才会显现出来，所以需要定期复查。（2）对于神经母细胞瘤III期高危组以及IV期患儿均适宜应用超大剂量化疗联合自体干细胞移植，患儿是否需要进行骨髓移植，要根据患儿肿瘤分期及危险度分层而定。（3）患儿如果对化疗敏感，转移瘤灶是可能通过化疗消除的，即便化疗不能完全消除，也可以通过手术或者放疗的方法消除瘤灶。Q：女孩，6岁，软组织肉瘤治疗中。手术中未切净肿瘤，已化疗6次，目前计划速锋刀放疗。因横纹肌样瘤与上皮样肉瘤病理无法区分，所以按照横纹肌肉瘤高危方案化疗即阿霉素-长春新碱-环磷酰胺与卡铂-依托泊苷方案交替进行。前4次化疗肿瘤缩小，从第5疗开始肿瘤大小无变化。请问：当前是否有更合适的药物化疗方案替换？A: 目前软组织肉瘤的二线治疗方案还是很多的，比如VAC+吡柔比星、VAC+铂类、异环磷酰胺+卡铂+依托铂苷、长春新碱+伊立替康+替莫唑胺、白蛋白紫杉醇+铂类方案等，如果化疗效果欠佳，也可以考虑放疗或者靶向治疗等。Q：男孩，13岁，间变大细胞淋巴瘤治疗中。目前已化疗3个疗程，2疗后部分肿瘤消失，其他部位可见肿瘤缩小，治疗效果较好。2月初从湖北老家到达深圳，目前自行隔离中，原计划上周进行第4疗化疗，由于疫情原因推迟。隔离到期时间是2月15日，请问这种情况下延后化疗会对病情有什么影响？A: 对于患儿目前情况，延迟化疗对整体治疗效果可能会有一定影响，目前建议在隔离期满、排除新冠肺炎后尽快化疗。
Q： 男孩，17岁，软组织肉瘤已结疗。14年确诊为左睾丸横纹肌肉瘤，转移至腹膜后，共进行16次化疗，期间放疗23次腹膜后。17年左睾丸复发，高位切除精索及左侧睾丸，术后病理结果显示未累及，之后化疗4个疗程，具体用药为卡铂和依托泊甘。18年腹膜后复发，手术切除肿瘤，化疗4个疗程。请问：A: 如果患儿目前病情稳定、已结疗的话，注意定期复查就可以了。在定期复查的基础上，可以考虑进行3-6个月的维持治疗，比如长春瑞滨+口服环磷酰胺治疗等。
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