体检发现脂肪肝，下一步该怎么做？
随着我们对健康筛查重视，体检项目也日益完善，但各种报告诊断的疾病名称对大多数人来讲既陌生又担心，例如“脂肪肝”。
有人觉得脂肪肝与肿瘤、心脑血管疾病毫无关系，因此不屑一顾；但有的人通过网络渠道查询到了“肝硬化“、”肝癌“等让人望而生畏的名字。
那么体检发现的脂肪肝，应该怎么看待？下一步要怎么做呢？
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首先，我们需要知道：脂肪肝分为酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病。
如果是酒精性脂肪性肝病，顾名思义，这类脂肪肝是由于长期大量饮酒引起的。
排除大量饮酒、自身免疫、中毒等原因后的脂肪肝称为叫做非酒精性脂肪性肝病，本文的脂肪肝主要指非酒精性脂肪性肝病（下称“脂肪肝”）。
01
为什么会出现脂肪肝？
经常会有人问，我平时没有任何感觉，为什么腹部彩超就提示脂肪肝了？
事实上，脂肪肝是由于“甘油三酯”在肝脏内过度蓄积，从而诱发肝脏发生脂肪变引起。
引起甘油三酯过度积蓄的原因有很多，常见的原因包括：肥胖、体重快速下降、以及蛋白质营养不良等。
同时，胰岛素抵抗在肝脏的脂肪变以及疾病进展中具有重要作用，因此与胰岛素抵抗相关的向心性肥胖、2型糖尿病、血脂异常和代谢综合征就构成了脂肪肝发生的高危因素。
而脂肪肝与这些高风险因素又可以相互影响，形成恶性循环，因此罹患脂肪肝不仅是肝脏的问题，同时也提示了心脑血管疾病的高风险。
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02
只有超重、肥胖的人
才会患脂肪肝吗？
不一定。
虽然肥胖人群中脂肪肝的患病率比较高，但这并不是胖子的专利，体重正常的人同样有可能得脂肪肝。
首先，体重正常不代表体脂分布正常，有些人看着很瘦，藏在衣服底下的肚子可不小。腹型肥胖也会增加脂肪肝、2型糖尿病、高血压等疾病的患病概率。
其次，高糖或高脂饮食、先天性脂代谢异常、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、胆囊切除以及某些药物也都可能引起脂肪肝[1]，这些都与胖瘦没有直接联系。
03
重度脂肪肝
意味着病情很严重吗？
大家看着自己的B超单，也许会留意到脂肪肝程度的描述，可能是轻度脂肪肝、中度脂肪肝或者重度脂肪肝。
其实这是肝脏受脂肪浸润程度的描述，并不能以此判断病情轻重。
但是，我们不能因此而轻视“脂肪肝”这一诊断结果，因为非酒精性脂肪性肝病又细分为非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎，虽然只差了“肝炎”这两个字，后果却有很大的不同。
非酒精性脂肪性肝炎，是指肝脏脂肪变同时伴有肝脏炎症，可以表现为血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶或者碱性磷酸酶的升高。
即使只有很轻微的肝脏炎症，脂肪性肝炎进展为肝纤维化的几率也大大高于单纯性脂肪肝，脂肪性肝炎进展为肝硬化之后，罹患肝癌的几率也会明显增加[2,3]。
也就是说，“脂肪肝”这个检查结果，对不同人的意义差别可以很大。
对于非酒精性脂肪肝患者来说，脂肪肝是一个信号，提示生活方式不健康，需要尽快改变。
而对于非酒精性脂肪性肝炎表现的人来说，脂肪肝就是“催命符”了，提示下一步可能会进展为肝硬化或者肝癌。
04
体检发现脂肪肝后
我要做什么？
目前暂时无法从症状上区分报告的“脂肪肝”是一个提示信号（非酒精性脂肪肝）还是“催命符”（非酒精性脂肪性肝炎）。
大部分患者都没有任何症状，甚至进展为肝硬化后也没有任何症状。
因此，体检发现脂肪肝后，脂肪肝是否严重，要看有没有转氨酶的升高、有没有肝脏的纤维化、有没有肝硬化，这就必须进行详细检查和评估。
检查项目通常包括：血常规、肝功能、血脂、血糖、腹部B超/CT/MRI，还可能有小部分人需要做肝活检。
05
如何调整生活？
遗憾的是，目前还没有特别有效的药物可以治疗非酒精性脂肪性肝病，因此应对脂肪肝是以改变生活方式为主。
1. 减 重
对于超重的患者（BMI＞25kg/m²），减轻体重是主要的治疗办法。具体措施就是调整饮食和运动，以期减去5%-7%的体重。
但减重也要控制速度，不能减得太快，比如30天瘦40斤是绝对不可以的。减重速度为0.5-1公斤/周为适宜。
对于脂肪性肝炎患者，减重的目标更高一些，需要减去7%-10%的体重，如果达到减重目标后谷丙转氨酶的水平依然没有恢复正常，建议继续减重[4]。
推荐每次进行至少30分钟的运动，每周5-7次 。需要根据自己的耐受情况逐渐增加运动量，推荐的运动包括慢跑、游泳、球类运动等。
对于体重正常的患者，如果腹围超标，减腹围是主要的治疗方法；腹围也正常的患者，则需要评估是否存在高脂血症、糖尿病等情况，并且有针对性地进行治疗。
无论是否超重，都建议所有的脂肪肝患者戒酒。
2. 药物辅助治疗
如果脂肪性肝炎患者经过6个月的生活方式调整依然没有达到减重目标，可以考虑进行减重手术和药物治疗。
药物治疗比如奥利司他可以促进体重减轻，但并不能直接治疗脂肪肝。部分研究表明，维生素E可以改善脂肪性肝炎患者的脂肪变性和炎症[5]，但也有部分研究不支持使用维生素E来治疗脂肪性肝炎[6]，并且大剂量使用维生素E有潜在的安全性问题。
脂肪肝的治疗依然是以改变生活方式为主。所以，不要妄想吃点什么药就可以放纵自己不去控制体重了，没有捷径，努力保持健康的生活方式才是最重要的。
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医学校对：
成人消化内科李郑红医生
参考文献
[1]UpToDate临床顾问：成人非酒精性脂肪性肝病的流行病学，临床特征和诊断。
[2]White DL, Kanwal F, El-Serag HB. Association between nonalcoholic fatty liver disease and risk for hepatocellular cancer, based on systematic review.Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(12):1342.
[3] Ekstedt M, Hagström H, Nasr P,et al. Fibrosis stage is the strongest predictor for disease-specific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up.Hepatology. 2015;61(5):1547.
[4] UpToDate临床顾问：成人非酒精性脂肪性肝病的治疗。
[5] Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362(18):1675.
[6] Kugelmas M, Hill DB, Vivia,et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E.Hepatology. 2003 Aug;38(2):413-9.
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