5亿中国人签约的家庭医生，正在走出“面子工程”

      自上而下强行推动的签约率效果不彰，来自市场与社会的自发动力才是关键。

家住广州海珠区的关叔，在他每天的生活中，增加了一位观察者，那就是他自己。

每天一起床，67岁的关叔就观察自己的情绪状态、饮食、运动和睡眠情况，并记录下来。无需任何严苛的监控，他自动调整饮食起居和与人相处的模式。出现异常情况，就与自己的家庭医生讨论。

关叔是一个糖尿病患者。在过往十多年的患病史中，他对治疾病的方法有两条：打针吃药和自我批判。可血糖指标忽高忽低。每次去大医院见医生，都像做了错事的孩子。因为医生会问他，是不是又吃多了？或者告诉他：这样不行，要加药！

2015年签约家庭医生服务以来，他的家庭医生令他慢慢意识到，他需要“与自己的身体做朋友”，通过观察和记录，去了解疾病，而不是整治疾病。现在，关叔去大医院的次数少了，血糖指标反而平稳下来。

关叔是张曦医生800位签约居民中的一位。2009年，张曦辞去了令外人羡慕的大三甲医院工作，进入广州海珠区沙园卫生服务中心，并于2014年加入家庭医生签约服务的队伍中。

“在大医院工作，太忙，周转太快，我无法真正了解病人，也没办法把自己的工作做深做细。”张曦说，她喜欢更有人情味的工作，“做社区家庭医生很适合我”。

“我希望我不是在跟疾病打交道，而是跟人打交道。能有时间和空间，去关心他们整体的健康，而不是单一的疾病。”张曦说，她喜欢跟居民交朋友，并鼓励居民跟各自的身心交朋友。

她与关叔之间的互动，呈现了家庭医生模式的一种理想状：医生与签约居民之间，不再是传统意义上的医患关系，而是医生能长期稳定地融入居民的生活，与居民一起维护健康，减少慢病重病发病率，减少大医院的压力，也降低整体医疗支出。

基于此，建立完善的家庭医生体系，被视为解决中国医疗模式弊病的良药——体制内的一位官员告诉八点健闻，他认为中国医疗体系的弊病就是“基层太弱、根基太虚、没有挡门的（疾病预防之门，常见病、慢性病随诊之门)”，导致改革陷入“医院越建越大，财政投入越来越多，大病慢病的发病率也越来越高”的循环怪圈。

然而，受现实条件制约，张曦坦言自己并不可能对所有的签约居民都提供这样深入细致的服务。“只能服务一个算一个”。

八点健闻调研发现，当前在各地风起云涌的家庭医生模式，在较大程度上仍是政府自上而下推动的产物，来自市场的自发动力尚不明显，且制度体系尚未建立，重指标（如签约率）、轻时效，重形式、轻服务的现象普遍存在，在很大程度上仍是一项“面子工程”。在一些地区，它甚至成为大医疗产业背景下的新圈地运动。

自2011年国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》以来，家庭医生成为一项被寄以厚望、几乎年年被列入重点工程的改革，但迄今尚不足以填补中国医疗体系“根基太弱”之缺。然而家庭医生势不可挡的发展趋势，已激起了一批业内人士投身基层服务的理想与热情，公众对其的认知、接受度和需求都在增进，部分居民已经开始受益。

“中国还没有一个真正的家庭医生”

为居民提供家庭医生服务的医生，亦被称为全科医生。八年前发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出，到2020年，在我国初步建立全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。

广州沙园卫生服务中心主任刘世兴是“理想+实干派”之一。过去几年来，他一直致力于推动国际化标准的家庭医生模式在广州落地。

沙园卫生服务中心是广州最大的社区医院，其在2013年率先在广州市启动家庭医生签约服务，目前是广东省家庭医生师资培训基地、中英合作伯明翰大学广州全科培训示范基地。

“很困难”，他说，“说实话，目前中国还没有出现一个真正的家庭医生——我们也没有”。

对此说法，多位业内受访人士表示认同。

在刘世兴心中，真正能对国家医疗体系产生价值的家庭医生群体，必须起到两个作用：第一是健康的守门人，第二是钱袋子的守门人。

△安徽阜阳现“流动家庭医生签约工作房车”。

按照国际标准，要实现上述两种守门人的功能，家庭医生需要在以下五个方面，关心和维护居民健康，即具备‘五全’”：

全人（生理及心理健康）；全程（指整个生命周期，从出生到死亡，成为最了解居民健康状况的人）；全家（跟踪和关注整个家庭成员的健康状况）；全社区（负责一片街区或小社区）；全团队（当个体家庭医生因故不能持续工作，团队内的其他家庭医生可替补）。

“医生不需要对所有疾病都非常专业，遇到重症或疑难杂症，及时向上级医疗机构转诊”。刘世兴说。

具备了以上“五全”，社区居民的很多常见病、慢性病的养护就可以在家庭医生的服务中被预防、转化和治疗，不仅为个人、也为整个医疗体系的“健康”和钱袋子守了门。

在英国，国民90%以上的医疗服务都是由家庭医生完成的，而这么巨量的服务，只花费了10%的医疗费用。美国、日本、瑞士、澳大利亚等国家的情况亦相当。

顶层设计需完善

要让中国家庭医生成为“健康和钱袋子”的守门人，光靠富有理想和专业度的医生显然不够。

“这么多年过去了，在健康守门人职责方面，我们只做到了不到1/2。守护‘钱袋子’方面，还是空白”。另一位不愿具名的社区卫生服务中心负责人说。

原因何在？卡在哪里？

“制度上需要顶层设计”。这位负责人说。

他认为，这种顶层设计需要通过至少三方面来实现：

第一，建立全科医生制度体系。他说，2011年国务院发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》主要是针对全科医生的培养和执业管理等内容作出规范，并未从国家层面，为发展全科医生服务体系创造制度环境。

当前的现实是，中国整个医疗服务仍处于赚钱模式。社区卫生服务中心亦不例外。而要真正发挥家庭医生作为“居民健康守门人”的功能，必须从制度上保障家庭医生的公益性质。

“在英国，哪怕一上午出现10个发烧的病人，他们的家庭医生也可以坦然请他们回去喝白开水，不开任何药。但在这里，不可能呀！”赚钱的机制必然会与保健康的机制相冲突。

第二，国家医保部门要参与到“省钱模式”的顶层设计中来。“之所以说中国的家庭医生在守护‘钱袋子’方面，还是空白，不是我们不想省，而是因为目前没有要求我们省钱的制度设计。”这位负责人说，这是非常核心的一点。他记得自己去英国学习家庭医生课程时，“第一课就是学习如何为医保控费、省钱”。

他提出，中国的医保应向英国学习，将控费的考核和奖惩制度“放到家庭医生这里”。若医生帮助病人维护健康，使病人在医疗费上减少支出，医保就给医生奖励；超出约定的范围，被警告或就施以惩罚。“这样中国的家庭医生就会自动走向‘健康守门人’和‘金钱守门人’的位置。”

第三，培训出大量对身心健康感兴趣、并愿意践行“五全”理念及专业培训的家庭医生。

形象工程或将扭转

在配套制度未到位的情况下，各地家庭医生体系普遍的运作现状是什么呢？

“主要抓签约率和考核基本包服务完成情况”。深圳一位不愿具名的家庭医生告诉八点健闻，家庭医生只是她工作内容的一部分——事实上她所在的社康中心，所有的家庭医生都只是兼职。“大家平常都要做各自的本职工作，如看普通门诊、做公共卫生服务、住院医生值班等”。有时只能利用休息时间来完成签约指标。“对我们都是个负担”。她说。

官方数据显示，截至2017年全国95%以上的城市开展了家庭医生签约服务工作，家庭医生签约超过5亿人，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。然而这一看似成效显著的数据，与社会大众的获得感存在较大差距，大多数普通人并未真正享受到家庭医生的服务，更有不少人是“被签约”。

“很多签约文档都是做出来的，这是业内公开的秘密。”这位医生说。“没办法，因为要做考核”。

而在广州，居民签约家庭医生，可立即获得免费服务包一个，包括建立健康档案、为65岁以上的老人提供每年一次的简单体格检查、为幼童提供免疫接种等。

 同时，签约居民可自由选择基本服务包（需自付30元）和个性化服务包。

 “基本服务包的推销数量也要考核的”。一位社区医生称，大家不得不用免费服务包作诱饵，向居民推销基本服务包。“很多居民并不需要啊，但我们要完成任务，必须请人来签”。 

签完之后，居民是否前来接受服务包的服务，则乏人问津——在行政考核制度下，达标、达量的压力，遮盖了要为居民保健康的本意。 

但政策正在发生转变。 

2018年3月，国家卫健委办公厅发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》提出，把家庭医生工作“做实做细”，不再对签约服务率做出要求。 

与此同时，真正有效激励家庭医生签约的地方样板已得到国家层面的肯定。河北黄骅的家庭医生改革模式在去年底被国务院通报表扬。 

黄骅经验在提升家庭医生签约积极性上的尝试主要有这六种：第一，提升社会地位。将对家庭医生的考核奖励纳入全市表彰范围；第二，将家庭医生健康管理服务费列入财政预算予以保障；第三，居民约家庭医生每人10元的个性化增值服务包费用全部给予家庭医生；第四，家庭医生通过改善居民健康、监控诊疗行为节余的医保费用按比例获得奖励；第五，财政投入为群众购买的健康意外险中明确规定，家庭医生在健康管理过程中发现群众患早期肿瘤的，每例给予1000元奖励；第六，争取医保承办商业保险公司出资为家庭医生开展健康管理提供绩效奖励。

深圳将建立健康守门人制度框架 

各地呼唤的“顶层设计”，在深圳这个改革先锋之地被推出——这项改革在其他省市依然是奢望。 

深圳卫计委医改处处长李创告诉八点健闻，深圳希望在未来两年率先建立起健康守门人的制度框架。 

一是备受关注的医保支付方式的变革。“过去看了病给钱，不看不给钱”。李创说道，如今则鼓励家庭医生进行总额管理，节余奖励。 

李创举例说，比如一个家庭医生团队去年管理100个慢病签约患者，其中5人发生重度脑出血，花了100万元（含病人在各地医疗机构报销的医保总额），今年管理得更好，只花了60万元，节省下来的40万元就归团队所有。但如果管理得不好，发生了10个脑出血，那么团队就赔了。“这一方法迫使医疗机构积极主动去做疾病预防”。 

第二个制度改革在签约居民端，看普通门诊越到基层，医保的报销额度越大，财政补贴得也越多。而对疑难杂症和住院，则给大医院补得多。制度设计意在引导大医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变。 

在这样的付费制度下，医院对家庭医生的绩效考核将发生较大转变：由过去通过过度诊疗、大处方、开高价药为医院带来较大效益，转变为合理诊疗、少开药、开性价比高的药，为医院带来较好的效益。 

李创表示，深圳现有的3600位家庭医生，将增至7000人以上。甚至更多。 

这份制度框架能否帮助深圳的家庭医生，率先实现“健康守门人”功能呢？ 

还尚待时间检验。 

这场由行政力量牵动的改革，所波及的主要是体制内的医生群体，制度是否真的激起这些医生们对居民健康发自内心的关切之情，是真正的关键。

 “健康守门人”仅靠社区卫生中心还不够

有着心身医学背景的中医师李辛在接受八点健闻采访时认为，中国的社会正在多元化发展，各方力量都在走向和解与转化中。当前居民身心疾病的构成有很多成因。而一些慢性病的增多，源自这个时代共同的痛。在这样的背景下，仅仅依靠社区卫生服务中心的力量，也许不足以守好健康这道门。

李辛表示，基层居民的健康，需要在制度设计上给医生创造条件，一方面更多的好医生愿意进入，另一方面，让医生有条件和动力把更多的时间用于个体对个体的交流、感应。而优质的民营与个体执业的机构更有这样的动力和空间，来承担这样的细致工作。

“政府若能向更多健康领域的私人执业者开放，并尽可能地把他们都纳入到医保中来，比如正念中心、心理咨询机构、瑜伽、中医、针灸，康复中心等。”李辛说道，他们将给健康产业提供了更丰富的生态和养份，居民也会有更多选择。

周琼|撰文

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