中央要推的“医养结合”，上海有个摸索了10年的样本

从社区医院托管到民营机构运营，再到政府长期护理险支持，“闵行模式”为医养结合国策提供了先行样本。

3月18日，将是上海市闵行区卫健委挂牌仪式的日子。下属的老龄健康科也会正式成立。

此前的2018年9月，当年新组建的国家卫健委的“三定”方案出台，明确设立“老龄健康司”，主责医养结合的政策、标准和规范。此举意味着呼吁了多年的“医养结合”有了一个主管部门，有望改变“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”的困境。此后，各地卫健委纷纷挂牌，老龄健康成为各级卫健委的常设部门。

虽然国家层面尚未明确制定医养结合的具体政策与标准，但此前地方上已有践行先例。本文开头所提的上海闵行区，早在2009年即已尝试把养老院托管给社区卫生服务中心。此番国家卫健委将医养结合正式纳入管辖，事实上已有“闵行模式”作为前鉴与参照。

上无政策，莘庄镇敬老院先发试点

闵行医养结合试点起步于莘庄镇。莘庄镇敬老院靠近莘庄公园，与莘庄社区卫生服务中心的直线距离是3.8公里，打车10分钟可达。

陈凌每周会有相对固定的两天时间来敬老院办公，其余时间在社区卫生服务中心。她是莘庄社区卫生服务中心主任，同时兼任莘庄镇敬老院的院长。

闵行区的养老院以公建公营、公建民营为主，两类养老院总数45家，纯民营的养老院极少。

2009年，莘庄镇政府投资建造莘庄镇敬老院，委托莘庄社区卫生服务中心全面管理，可谓“政府办院，医院管理”。“最初并没有考虑医养结合。”闵行区卫计委主任杭文权回忆当时的情况，一是，养老形势严峻，但镇里很难再单独设一个养老行政事业单位；二是，社区卫生服务中心的日子也不太好过。“镇里面有养老的规划，社区卫生服务中心有积极性，养老院又有基本医疗需求。几个因素下来，就把这个托管的事情做成了。”

为此，莘庄镇敬老院专门成立了一个管理层，由五名理事和一名监事组成，其中两人由社区医院的管理人员担任。配有护理人员130多名，8名医生、8名护士(24小时轮班)、4名药剂师和1名公共营养师。

这种模式最大的优势在于，整合医疗资源，打通医保报销。

敬老院为每位老人建立电子健康档案，与社区卫生服务中心的健康档案互联。院内设有医生工作室和护士站，查房、诊疗、护理是常规工作。一旦老人遇有特殊情况，医护人员会第一时间来处理。陈凌说：“如果遇到疑难杂症，敬老院这边没有办法解决时，会立即转诊到医院。”

在药物配送、医保报销方面，敬老院与社区卫生服务中心没有差别。医保报销的300多种常备药，敬老院都配备。全院有300多人用药，自备药和在敬老院配的药都交给药剂师保管，一人一个药盒，药剂师根据医生的药方摆药，每次准备一顿的量。八点健闻记者近日在镇敬老院采访时看到，几个老人在一起打麻将，旁边就放着一个药瓶子。

试点铺开，从社区医院托管到民营机构运营

就这样，完全出于解决现实问题，莘庄镇在“不知不觉”中开了医养结合实践的头。直到四年后的2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”，医养结合才有了正式的政策出处。

莘庄镇的托管模式也在逐步铺开。闵行区的虹桥、颛桥、马桥、七宝等镇相继采用医院托管养老院的模式。在杭文权看来，这是一个水到渠成的过程。“养老院新建后，隶属关系很清楚。不会像2009年那样，完全处于摸索期。莘庄镇的尝试让大家觉得把养老院托管给社区卫生服务中心，很放心。”

2015年9月，上海市卫计委下发《关于进一步推进本市卫生计生系统医养结合工作的通知》，要求开展与养老机构、社区托养机构签约合作。

政策推动的过程中，托管模式也开始多样化。2015年，虹桥镇政府出资完成虹桥镇养老院的扩建更新，社区服务中心开始接管养老院。“那时，医院员工总共才200多人，养老院的床位数从180张扩建到了552张，运作起来需要大量的护工。”虹桥社区卫生服务中心主任姚红觉得，养老院这个摊子有点大，自己全部揽下来，压力非常大。于是，她把物业、护工、餐饮全部外包给第三方，仅其中的医疗服务仍是由社区卫生服务中心负责。

马桥镇与七宝镇的养老院原先也是托管给社区医院，此后则完全托管给第三方。社区卫生服务中心不再插手养老院的管理，全部由社会资本提供服务。业内有人猜测原因，“可能是医院托管模式耗费社区服务中心大量的精力、人力。医疗的人去做养老，整个管理模式、人员配置都不一样，处理的杂事特别多，还不如交给第三方来做。”

在杭文权看来，这种转变很正常，“医养结合并没有一个固定模式，市场放开后，社会资本的注入可以放开床位限制，通过市场价格的杠杆，提供更多样化的养老服务。”

“医”、“养”角色难平衡

成效有目共睹，问题仍然存在。在很多人眼中，医疗和养老属于两个领域。养老机构往往养老不医护，医疗机构往往医疗不养老。实施难度可想而知。

一开始，接到要管理养老院的任务时，姚红内心是拒绝的。“医院病房的人员配置是有一个标准的，养老院也有自己的人员配置标准。这两个标准完全不一样。”而且，按照此前的行政管理体制，医疗机构隶属于卫生部门，养老机构隶属于民政部门，而涉及到医疗保险费用报销事宜又由人社部门主管。这导致医养结合陷于“多头管理”的困局，部门间职责界定模糊，责任不明。

由于住养老人大多数是痴呆、慢病患者，因此，姚红实施的管理模式，有点像病区管理。“我们有3个全科大夫和6个护士在敬老院，为每位住养老人建立健康档案，实行全方位跟踪服务。每天定时对慢性病老人监测血糖、血压。”

慢慢地，姚红发现管理一家养老院与医院最大的不同，在于沟通。“管理医院，就是会诊、治病。但在养老院，老人更渴望倾诉。她们会拉着你的手说半天。”姚红说，自己很多的工作是处理老年人的纠纷，比如，老人脾气不好，投诉护工了，和隔壁老人闹矛盾了，该如何调节等等。

与家属的沟通，是日常最大的难点。“家属大都不太愿意去看老人。比如，半夜里老人不睡觉，一直吵闹。我们叫家属过来，家属态度都是不耐烦的。”姚红说。

 “这样的事情太多了。”这让姚红感觉到，政策虽然往“医养结合”倾斜，硬性设施齐全了，各部门管理顺畅了，但家庭的关爱、温暖，这些老年人需要的软性设施却丢了。

长期护理险助力医养结合

闵行的医养结合试点得以推广，也获得了上海市全力推动的长期护理险的助力。

2017年1月起，上海在徐汇、普陀、金山三区先行试点长期护理险。试点期间，个人和单位暂不缴费，所需资金由医保结余资金划转。当年底出台的《上海市长期护理保险试点办法》规定，自2018年1月1日开始，在全市开展长期护理保险试点工作。记者获悉，当时上海市政府估算的一年用于长护险的资金投入是60-80亿元。

根据《试点办法》，年满60周岁，职工医保人员中已按照规定办理申领城镇职工基本养老金手续的人员，与居民医保人员，均可自愿申请老年照护统一需求评估。评估等级为二至六级的失能老人，可申请享受长护险待遇，享受社区居家照护、养老机构照护、住院医疗护理三类不同的护理模式。在养老机构照护，长护险基金报销85%，个人只承担15%。

长期护理险的资金来源，主要是职工医保、居民医保基金的专项划转。《试点办法》实施以来，试点区域已基本覆盖街镇。截至2018年11月底，已接受服务的老人约18.6万人，其中接受机构护理服务的约7.8万人，接受居家护理服务的约10.8万人。同年1月至10月，长护险基金支付服务费用7.06亿元。

这意味着，从资金层面，上海的医保基金为医养结合“兜了底”。

模式多元，重在衔接

从全国层面而言，医养结合亦多有各地的模式探索。北京大学社会学系教授陆杰华指出，医养结合的模式大致分为三种类型：在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作。目前，所有的模式都只是点状的探索，并无统一规划。

2015年，国务院办公厅出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，支持养老机构开展医疗服务，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。今年全国两会期间，全国政协委员、四川省卫健委主任何延政在提案中指出，养老机构办医，资金投入大，运营成本高，医保报销难，同时也承担着较大的医疗安全风险。事实上，目前多数医养结合机构只是在养老机构里设置1个医务室，与制度设计的初衷相去甚远。

对医疗机构而言，临床医疗与养老服务是两套不同的运行体制与支付模式，在没有长期照护保险和商业养老保险支撑的前提下，绝大多数老年人仅靠有限的医保金和养老金，难以承担医院养老费用。

国家民政部养老服务业专家委员会委员乌丹星，曾在“2018中国国际养老产业发展高峰论坛”上坦言，真正的医养结合，既不是医院建养老院，也不是养老院建医院，而是各种相关资源的“有效链接”。在她看来，医养结合是一个典型的“4*1接力赛”，四棒交接：医院交接给康复中心，康复中心交接给社区卫生服务中心，社区再交接给家庭，而不是一个人拿着四根棒去跑完全程。所以，应该是每一棒都很清楚自己该做的事情，并与上下环节做好衔接。

闵行模式会走多远？杭文权给予了肯定答复。“闵行模式会更大地推广下去。因为，从老人的感受度来讲，他们愿意接受这种模式。尤其是高龄的老人，对医疗护理依赖度更高。”

至于未来医养结合的模式，杭文权认为，卫健委老龄健康部门的设立将有力推动医养结合。不光是从政策上提出整合，还会从空间、服务链上进行整合。在他的构想里，已经规划好的养老院，要去考虑如何与医疗资源结合。同时，也要突破单纯的医院托管模式，因为社区卫生服务中心压力已经很大，不仅要为养老机构服务，还要为养老机构周边的人服务。而新规划的养老院，也一定要同时兼顾养老和医疗需求。

谭卓曌|撰稿

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