参与开创医保制度影响全国，林枫总结25年来的教训与突破

医改没有“神药”，只有靠综合施政；药改的关键不是药价，而是透明度。

国家医保局成立一年以来，”4+7”药品带量采购、医保目录调整、打击骗保等具体措施令全行业关注，而一项更具长远意义的工作也在悄然推进中——

2018年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》。八点健闻获悉，近日，各大信息化厂商正在积极竞标国家医保支付信息化工程。这背后，正是2019年的一项基础制度的路径选择：国家医保支付改革将选择哪一条具体路径？

值此市场瞩目之时，八点健闻于本月赴江苏镇江，专访了“两江医改”（注：“两江”指镇江、九江两市）的主要参与者之一、原镇江市医保局局长、镇江市卫计委主任林枫。围绕医保支付改革，20年前国务院发布的“44号文”（《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）是历史性开端，而”两江医改”的主要经验与教训，正集中于中国医保支付改革的具体路径探索之中。

林枫现今担任镇江市高等专科学校党委书记。这是一所位于丹徒十里长山的新建学校，山清水秀，环境优美。这位“两江医改”的风云人物聊起医改往事时，依然声音洪亮，兴致勃勃。

“44号文”堪称一篇医保改革者的启蒙之作。“两江医改”与其说是医改，不如说是“以医保为支点撬动的医疗改革”更准确一些，犹如今日国家医保局将承担的主导作用。

1994年12月，江苏镇江与江西九江率先开展职工医疗制度改革试点。以镇江为例，医改前全市医疗费用平均每年以33.4%的幅度增长，医改后平均增幅控制在12%左右。“两江医改”还完成了两项开创性的工作：一是用社会化的社保制度代替了单位劳保制度和公费医疗制度——进入市场经济后，企业强弱差异加剧，医保公平性已难保证，于是社会性医保统筹呼之欲出；二是建立了定点医疗制度，并由此产生了由医保部门购买医疗服务的机制。

“两江医改”取得成效后，于全国40多个城市扩大试点。20年后的今天，中国医保参保人数超过13.5亿人，参保率达95%以上。当今日新一轮医保支付改革重新提上日程时，”两江医改”的故事或可鉴往而知来。

镇江医改的核心突破：发现“人头人次比”指标

林枫谈起镇江医改，毫不掩饰“教训比经验多得多”。

1995年至今，镇江医保支付改革经历过六次重大调整，期间，医保、医院与患者之间的博弈不断。1995年，先将“按项目付费”转为“按服务单元付费”的支付方式，当年起效，医疗业务收入只增长2.88%。但是第二年就出现新的问题，医院开始普遍采取“分解处方、重复挂号、分解住院”等增加工作量的办法来增加医保收入，1996-1997年之间，医保控费再度失效。

随后，镇江在1998年施行医保总额控制。这一方法对控费有刚性作用，但医院年初怕总控指标用不完，出现大处方、大检查；年底又担心总额超标，开小处方和推诿病人的现象非常严重，医患矛盾异常激烈。2001年，针对单一支付方式的弊端，镇江又引入了弹性结算的概念，年底有“多做多补”的调整。然而，医院又开始采取分解工作量的办法，争取更多结算资金。

“2004年以后，我们就引入‘按人头付费’的概念，简单来说就是如果‘就诊人头’没有增加，则‘就诊人次’增加即为无效工作量，医保不予支付”，林枫解释。

“就诊人头”，是林枫在专访中尤其强调的对于医保支付制度的核心抓手。到2013年，镇江的医保支付模式，基本稳定在总额预算下的以“就诊人头”为核心的复合式结算办法。

八点健闻：镇江医保支付改革的核心突破是什么？

林枫：现在中国大量建医院，大量培养专科医生，这是很可怕的。医疗领域的特征，是供方决定需方，中国的医疗费用还要飞速上涨。所以，镇江实施“按人头付费”。只要就诊人头不增加，那么就诊次数、住院次数的增加，就被视为医院的无效工作量。

镇江20多年来走过的路其实有深刻的教训。在中国，患者可自由选择就医，所以中国是“需方自主就医模式下的按人头付费机制”。在这个前提下，我们找寻到了“人头人次比”这个概念与指标。

什么是“人头人次比”？让我们来看医疗行为：如果医院要分解处方，则人次就会增加，而人头没有增加。医院里的人头是相对稳定的，但是“人头人次比”是相对变化的。哪些是变量？住院率、就诊次数可以改变，这两个是“医生的手”可以控制的；但“人头”是病人决定的，他们自己来决定是否到这家医院看病。所以，我们把最终支付的依据，先捆绑到来这家医院就诊的病人的“人头”数上，而不是捆绑到由“医生的手”操控的住院率和就诊次数上，这就是“按人头付费”的实质性基础。

在上述基础上，我们根据医院的历史数据得出了“人头人次比”的合理范围，这是相对稳定的。如果这个比例发生了波动，说明你这家医院的医疗行为有变化，说明分解处方了，轻症病人入院了，反复入院了等等。对于超出合理“人头人次比”范围的诊疗行为，医保拒付就可以了。

整体而言，医保控费的抓手就是两个：一是出台医保药品目录，一是制定诊疗规范。医保工作的核心，就是通过支付制度设计，令供方不必要的医疗行为无法得到支付。

八点健闻：DRGs能解决诊疗规范问题吗？

林枫： 其实DRGs和按病种付费，笼统而言，二者都是一个方向。现代信息化发展至今，按病种付费要更优于DRGs付费。这是因为，按病种是一种客观分类，而按DRGs则是一种人为的分组，客观分类要优于主观分类。按病种来分类，该按什么治疗就是什么治疗，这更有利于客观化的支付标准的建立。

所以，我一直反对把DRGs奉若神明，而应该是将底层数据全部做好标准化。大数据时代，按病种付费更好操作。我一直倡导按病种付费的支付改革，但我还强调，按病种付费，一定要与“按人头付费”的前提相结合，缺一不可。想靠某一项制度解决所有问题不太可能，必须要多种制度组合实施。我认为的有效的控费机制，应该是总额预算下的住院按病种、门诊按人头点数法付费。

由此，医院尽量做医保付钱的诊疗，尽量不做医保不付钱的诊疗。在什么办法下，医院最难做出不利于患者的选择，那这个方法就是比较合理的办法。

八点健闻：今年“两会”期间，取消医保个人帐户的呼声很高，你怎么看？

林枫：我不认同取消个人账户。医保控费，供方有责任，需方也同样有责任。让二者共同承担责任的机制，才是真正创新的机制。

个人账户就是一个责任机制。中国医保的低费用端用个人账户支付，这是有历史渊源的，如果一下子取消，群众会受不了。然而，既然是医保基金，就应该在群众有一定支付困难的时候（也即出现了个人支付的风险），再相应释放一些资金来帮助他。这正是医疗保险的实质——保险是解决风险的，在没有风险的时候，理应由个人承担。

镇江一直是按个人的收入来定医保起付线的。个人收入高，起付线就高，这是纵向公平理论。在低费用端，应该加强个人的责任，让个人支付，因为这是“人祸”。在高费用端，应该启用统筹资金，因为那是“天灾”，并非个人有意为之。

镇江早在2008年起就已探索个人帐户活化的做法，拿出个人帐户的0.3%，作为职工自费的补充医保，住院时用目录外药物也可报销40%。这比近年来深圳、上海等地用个人帐户购买重疾险、补充险的做法早了很多年。

用个人账户购买补充医疗保险，提高医疗费用的综合报销比例是最好的选择。

 统一领导，三医联动，是医改成功的唯一出路

在“两江医改”推进一段时间之后，镇江很快发现，医保支付制度改到一定程度后，医疗供应的价格已不能再降，医院成本控制的难度也越来越大。

林枫发现，由合适的机构、合适的人，以合适的方式提供医疗服务，也是医保控费的一个关键点。“由社区提供更多的基本医疗服务，是降低费用、提高效率的好办法”。

由此，自2006年开始，镇江将医改重点转移到社区发展，并要求社区管理慢病，并出台了一系列政策，例如将统筹基金报销比例在社区提高到90%，而三甲医院的门诊报销比例则被大幅降到50%。这个差距，至今还是全国最大的。同年，镇江社区全面实行药品零差率政策，目的之一也是为了把慢病患者留在社区。同时，在慢病的医保费用支出上，将70%的费用留在了社区，旨在向社区治疗慢病倾斜；另30%留给了大医院，以便为慢病患者预留调整诊疗和用药的空间。

2014年12月，习近平总书记到镇江考察，指出“没有全民健康，就没有全面小康”。当时在场的林枫对总书记的另一句话也印象深刻：“医疗卫生公共服务的均等化就尤为紧迫了”。这表明，当前基层的公共卫生服务做的不好，医疗资源下沉得还不够。

八点健闻：镇江的社区医改，近年来有什么进展？

林枫：2006年时我们简单推动慢病进社区，到2010年我们开始做全科医生签约服务试点，2011年就全覆盖了。“健康守门人”制度从粗放到精细，是一步步往前推，自然发展出来的。

卫生部在2006年提出了社区卫生收支两条线的改革方案，镇江也是试点之一。但那一年，我们以不一样的方式，加快了社区改革。

收支两条线是一种财务管理制度，像是全额包养了基层卫生工作人员。后来镇江稍微变了一下，核定收入，核定支出，财政补足，在这个基础上，加了“结余留用”，然后以相应的薪酬制度改革调动医务人员的积极性。这样就维持了基层的服务能力，基层的积极性总体还不错，没有出现推诿病人的情况。

八点健闻：镇江大医院的改革有什么变化？

林枫：镇江的改革，我们从来不提做大医院。我们三甲医院的收入只有周围城市的二分之一，但是健康产出并不比别的城市差。所以，当一个城市的医院收入和医生收入飞速增长的时候，一定要警惕钱从什么地方来。特别是在一个贫穷的地区，医院和医生的收入飞涨是很可怕的。

所以，2007年镇江向时任卫生部陈竺部长提出要进一步做新医改试点，但我们提出的是综合改革，而不仅是做公立医院改革，因为这是整个健康服务体系的改革，不能割裂。

八点健闻：什么是“体系的改革”？

林枫：医改是一个铁三角的关系，需方、保方与供方形成了三种关系，即筹资机制、付费机制以及服务机制。说白点，就是联动改革的问题，单纯任何一方都很难有效运转。再说的白一点，就是要统一领导，分工协作，三医联动。

在镇江医改历史上，只要是统一领导下，改革就走得快、走得好，否则就会耽搁。 镇江医改一直是由一个副市长分管，医改办的三个成员单位——财政、人社和卫生，是最核心的三个部门，三个副局长是“铁三角”。所有的问题，这三个部门达成共识就没有问题。

一件事相对集中到一个主体上去做，一定是最好的，但是很难做到。所有的政策一定要协同。比如三明，综合改革是必由之路。无论是医保切入还是卫生切入，没有什么特殊的地方，归根到底要三医联动，综合改革。

药改的关键不是药价，而是透明度

谈医改，无法回避药改。国家医保局成立以来，“4+7”带量采购对医药、医疗的行业重塑将是深远而持久的。镇江当年的医改同样绕不开药改这一关。林枫认为，市场上都把药改的关注点放在“药价”上，而忽略了背后最关键的因素。

八点健闻：药改的核心如果不是药价，那是什么？

林枫：药品改革的实质，是通过付费制度的设计，杜绝不必要的医疗行为。注意力全部集中在价格上是有问题的。中国药改历史上曾有过200多次降价，但最终也没有把药价降下来。

药品定价的方法应该是在市场中去发现价格。90年代我在县里当卫生局长的时候，刚刚放开药品市场，同一个地区买回来同样品种的药，价格五花八门，我就调取了20多个品种的药品的价格，把这张表格发给所有院长们看，只开了十多分钟的会。如果买的药比别人贵，这个院长要么是笨蛋，要么就是混蛋。会后，全县的药价就一样了。

其实关键就是增加透明度。市场上的白菜是五毛钱，傻瓜才会去买一块钱的白菜。如果全国所有药品价格都能联网公开，甚至把价格印在药盒上，哪个院长敢买比别人贵的药呢？

当年，市场上的药品有四个价格：发改委的最高限价，医保的最高支付限价，卫生部门的最低中标价和医院的最低进货价，这很正常。只要提高价格透明度，这四个价格最后一定会接近。最高限价应该在市场上去发现价格，而不只是自己在那里努力定价。所以，关键是透明度的问题。

八点健闻：镇江当时是怎么做集中采购的？

林枫：2006年，镇江卫计委做基层医疗招标采购，有的价格下不来，因为规模不够，基层的配供成本又高。为此，我们首先制定了一个政策，建立黑名单，谁招标后不供药就走人；其次是建立联合配供制度；第三是医院跟标制度，医院什么价，医保就跟标。三管齐下，解决了这个问题。

在镇江，是由医保结算中心将所有医疗机构的需求汇总，集中打包到平台上招标采购。医保结算中心只是一个帮助的组织，而不是采购主体，也不是采购平台。

八点健闻：所以，你认为镇江采购的主体不是医保，而是各家医疗机构？

林枫：要发挥最高限价、目录谈判价、医保支付价、医院自主议价，发挥所有这些主体的参与积极性，才能把价格降下来。如果医院可以议价，但是最后价格要告诉采购平台，差价又要全部让利给群众，那么医院还有动力参与招标采购吗？所以，招标采购的主体应该是医疗机构。但是抗癌药等生产厂商的垄断药品，应该使用全国统一市场来砍价。

采购一般分为三类，一类是大宗货，应该是网络采购价格最低；第二类是单个供应商，那肯定是国家采购价格最低，毫无疑问没有一个地方上能谈得下来；还有一种是个性化很强的小众药品，也是需要通过议价才能解决。

八点健闻：你特别在意药改中医院积极性的问题，那么你是怎么看药品零差率政策的？

林枫：对于药品零差率，我写过一篇文章：单纯的零差率政策是一个消极的政策，是有害处的。只有在财政补偿机制、医院绩效管理和医保补偿机制合理的前提下，在杜绝医生不合理用药的行为的前提下，零差率才是真正能降低费用的积极政策。

药品零差率会导致对价格敏感的下降，那么在有医保的基础上，患者有需求，医生就会选择多开药，而此时医院没有利润，医生和患者都想多开，院长就没有动力去阻止。所以，最后药品的总量和费用还是会上升。但如果同时绩效工资改革了，医保支付制度改革了，医院补偿机制改革了，那么结果才会不一样，才会有可能导向医院、医生选择性价比高的药品。

药品领域问题的关键，是要斩断医生“不是因为患者治疗需要去开取更多药品”这个利益链，而不是要斩断医院获得医药正常利润的利益链。三明医改、镇江医改，这些医改取得效果，都是因为卫生、医保、医院、院长、医生后来成为了“一致行动人”，这本质上是综合性的系统改革。

从联动机制看，我非常支持医院的劳务价格继续上涨，劳务费用涨到占医疗费用的60-70%。价格理论上有一个“价格交叉补贴”的原理，也即劳务价格如果不能弥补劳务支出的话，是一定会通过其它渠道的加价来补偿这个成本。这里的其它渠道无非是两个，一个是检查和检验，一个就是药品。现在，如果把药品的补偿渠道斩断了，那么各地的检查、检验费用一定会上涨。

倘若在检查、检验领域也实施零差价，那么医院就彻底找不到补偿渠道了，那么就只有两条路：一是将劳务价格上涨，一是干脆就亏损，让国家来补偿医院的费用，但后者会存在效率问题。所以，最好的办法还是提升劳务价格。

对于医改，我们有很多手段可用，但多年的实践表明，单个的政策和手段不管多么风光一时，最终是起不到大作用的，有些完全无用。所以要强调系统改革，统筹改革，综合改革。

季敏华|撰稿

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