詹积富：医保局长不好当，三明医改才刚刚起步

      尽管三明模式不乏质疑，但2018年国家医保局的成立、两票制和4+7带量采购等医改领域里的重大政策，几乎都能看到“三明模式”的影子。

“十多年来，不断变换着各种‘身份’，奋战在改革第一线，在临近退休之际，希望由年轻人来继续仍未完尽的医改事业，自己也能从不同以往的角度去观察、去思辨。”这是3个月前刚从福建省医保局回到三明担任人大主任的詹积富，离任后首次在公开论坛上的感言。

4月9日，在武汉世界大健康博览会上的“医改新政下的机遇与挑战高峰论坛”，詹积富演讲的主题是“医保局成立与医院运行管理”。他略带自嘲地提出，一个既不在福建医保局，又不在国家医保局的人，却要谈全国医保系统成立后要做什么。

台上台下，他依旧是最受瞩目的那一个。不管詹积富名字前的头衔如何变换，他这个人，已与可载入中国医改史的“三明医改”绑定在一起。

三明，位于福建省西北部山区，福建经济倒数第二的地级市。始于2012年的三明医改，是医保基金连年亏损下倒逼而出的改革。2011年8月，詹积富临危受命，出任三明市医改领导小组组长，开始大刀阔斧的推行一系列改革措施，取得了明显的改革效果:患者负担减轻、医护人员待遇提高、医保基金扭亏为盈，受到社会各界的赞誉。

在陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才看来，三明医改之所以在短时间内迅速取得成效，关键在于其大胆突破省级药品集中招标采购“不允许二次议价”的束缚，实行药品耗材联合限价采购，大大降低了药品采购价格，压缩了灰色空间。

尽管三明模式不乏质疑，2018年国家医保局的成立、两票制和4+7带量采购等医改领域里的重大政策，很难不说没有“三明模式”的影子。

三明模式对中国医改局势的影响几何，詹积富心里比旁人更清楚。

这一次，面对台下曾质疑过三明模式的专家、来自各地的医保局局长、医药企业人员，甚至他多次公开表示要“剿杀”的医药代表，他毫不掩饰地“怼”了一遍。

为什么要成立国家医疗保障局？

2019年1月14日，詹积富在一个有基层医保官员、医疗界人士的医改群里发了一份《詹积富医改实践体会与建议》的文档后，顺便提及自己离开福建省医保局——他的微信名也已改为“詹积富三明市人大”。

有人质疑：“三明医改已报道一年多，为什么没看到其它地方推广的效果？”

詹积富含蓄回应了一句：“中央英明决策成立国家医疗保障局，省市县三级响应成立医疗保障局。”

在这次的论坛上，詹积富不掩饰，从委婉到直接。

他时而强调：“为什么不叫医疗保险局叫而医疗保障局？一字之差？”

时而抛出关键信息：“2017年中央深改组，相关部委，陆陆续续到三明，到福建调研医疗保障管理体制改革。”

最终总结：“2017年年底的十九大，2018年的2月份十九届三中全会，党中央作出了决策，成立国家医疗保障局，并成立到省、市、县、区。”

他的话，简而言之，就是指出国家医疗保障局的成立，参考了三明模式中把分散于卫生部门、人社部和发改委等各个机构的医保制度设定、职能整合集中在一个独立机构中的做法。

机构改革只是第一步，效果最重要：三明模式解决了地方医保基金穿底的棘手难题。

詹积富在这次的会议上宣布了三明医改的最新数据：

2012年至2018年，三明医疗总费用相对节约55.25亿元；药品耗材费用相对节约73.6亿元。其中，节约的73.6亿元药品耗材费的去向——医保基金和老百姓得利55.25亿元，医疗机构的医务性收入得利18.35亿元。

2018年，全国人均花费到医疗费用超过3000元，三明市的人均医疗费用仅是全国的一半，尚不到1500元。 

2011年，城镇职工基本医保统筹基金亏损超过2亿元的三明市，截止2018年12月，累计结余22.46亿元，其中统筹基金结余12.94亿元，个人帐户结余 9.52亿元。

之前，相关数据发布后，有人质疑三明模式的一个著名段子广为流传：医保、医院、医生和患者打麻将，四个人都赢钱，这是天大的忽悠。

詹积富这次公开回应，麻将桌上还有一个人，是医药代表，在全国有三百万。

节约的70多亿的药品耗材费，是挤出浪费的药品耗材费用，包括医药代表们给医生回扣的费用。在三明市的新游戏里，没有给医药代表留位子。

去年国家医保局成立后，进行的药品4+7带量采购；2018年底国家卫健委拟制订全国辅助用药目录并公布，在国家版的游戏中，挤压了医药代表生存的空间。百万药代辞职的新闻，频繁见诸报端。

詹积富总结了国家医保局为何成立，“用我们广义上的医疗资源，堵掉方方面面的漏洞，用我们现有的虽然不高的医疗保障资源，给老百姓带来最大的健康效益。”

“用四个杀手锏围剿医药代表”

“围剿”、“杀手锏”、“战役”，是詹积富在演讲中经常使用的词汇，他甚至抛出“医改的本质就是反腐败”。这些词语从正面看简洁有力，面对问题本身，能调动起人的情绪；从另一个方面，也简单粗暴，让一部分本来就不愿意接受他做法的人，更关闭上了进一步了解三明模式的门。

这些“攻击性”词语针对的对象是药品回扣和医药代表，詹积富认为医疗费用居高不下的祸首是“药品回扣”。他在多个场合公开强调的医改三大战役：让医生没条件拿回扣；不想拿回扣和不敢拿回扣，在一个场合被人公开反讽：“奇葩的说法，打赢回扣战役，医改就成功了？那让医生和医药代表失业，就没有回扣了。”

这看似是老生常谈，道理谁都懂。多年来，学院派的知识分子从经济学原理，360度无死角地揭示过药品回扣产生的根源来自不合理的药品价格形成机制与医疗机构、医生的激励机制。

但理论上的研究，和现实中问题的解决，往往天差地别。医药领域多年以来，利益关系盘综错节，想想都头大，真要改革，一己之力难以完成。

医改学者中，以往吵得厉害的市场派和政府主导派，却少见的在三明模式上达到一个共识：三明医改中，在降低药价、挤压回扣上是成功的。

中国社科院学者朱恒鹏，曾经调研过三明模式，他认为，三明模式主要是“药改”的成功。在行政机制上，三明充分发挥了中国“分灶吃饭、分级管理”体制的优势。没有“分灶吃饭”机制，三明也就没有了医保基金穿底带来的财政压力；没有“分级管理”机制，三明市委市政府也就无从发挥主观能动性，无法突破省部两级政策的束缚，重用能吏，突破省级招标目录和价格。

詹积富是三明政府重用的“能吏”。他一方面将大棒挥向医药代表，一方面给医院和医生的是胡萝卜加大棒：“医生是白衣天使，他们受过那么多年教育，觉悟能比一般人差？要不是那三百万医药代表在旁边像蚂蚁一样围着他们，贿赂他们，他们会给老百姓开神药吗？”

在演讲的间隙，詹积富几次喊话台下就座的医保局长。他自喻为抓蛇七寸的人：“我在省和市的药监局都工作过，药品销售里面的门道清楚的很。如果当医保局长不懂药，那当医保局长就太苦了！那些医药代表都欺负你！我走过来，医药代表就躲的远远的。”

随后，他告诉台下的同行们四个整治药品耗材乱象的杀手锏：第一个，如果厂家敢贿赂医院和医生，就不让这个厂家的药品耗材上全国统一平台；第二个，确定药品耗材全国最高销售限价，超过限价的部分医院买单，没超过的部分，医院结余留用；第三个，药品耗材让不让进全国医保目录；第四个，确定全国药品耗材医保支付结算价（支付标准）。

用这四个杀手锏把医药代表挤出去后，省下来的钱一部分是给医生的胡萝卜。七年来，三明市医疗机构的医务性收入得利18.35亿元，医生年薪可达二三十万。

三明模式是否可以复制？

现在，许多地方正在艰难推进的三保合一（新农合、城镇居民、城镇职工医保合一），2013年三明市即已完成，这一统一三项保险的资金管理权的办法，增加了供方的谈判能力。对于其他地方反映的难度，在他看来“三明都能做到，其他的地方为什么做不到？”会场一片沉默，他补上一句：“钱不是问题，关键是有没有想法和点子，敢不敢担当。”

在两年前三明模式才刚声名鹊起时，詹积富的态度并不是这样。河南省的一位医疗系统人士去三明学习，他提到詹积富推心置腹地给他的同行讲，如果政府全力支持，你们就做，没有当地政府的支持，一个人没法做。至今谈及此事，他表示感激詹积富的坦诚。

詹态度的变化和大环境的变化不无关联。当年，三明模式确实有其特殊性：政府的全力支持和詹积富的个人才能，是其他地方难以复制的，况且三明模式仅仅是在三明不到三百万人口的小城市实验成功，尚未推广到福建省。如今，2018年，国家医保局成立，在机构和职能设置上，和三明模式有诸多相似，詹积富在国家医保局建立前也献计献策，将三明模式的实践经验和相关部门全面交流。

国家医保局成立不到一年，做了很多事情，强力推进的几项举措，是在大环境上提前布局，为地方的随后跟进创造了条件，詹积富给予点赞。

对于“国家医保局将要干什么”，詹积富划分了三个阶段：以反腐为中心阶段；以治病为中心阶段和以健康为中心阶段。

三明已经完成的是降低药价，打击药品回扣的“反腐”阶段；三保合一，电子信息系统建立，DRGs和打击骗保等第二阶段也已在进行，构建以人民健康为中心的医保医疗健康管护体系，是下一个目标。

对台下的同行，詹积富一点也不客气：“你们今天来了这么多的医疗保障局长，你们以为这个位置好干吗？你不干你就完蛋，干好了给老百姓争光，干不好老百姓是不会答应的！”

王晨|撰稿

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