柳州版DRGs将在广西全区推广，难度翻番成效待证
单个试点成功有其特殊性，全面推广须顾及地区差异。技术攻坚还需充分调动改革意愿与动力。
“2018年，年度统筹基金预算为10.11亿元，实际支出为8.82亿元，盈余1.29亿元。盈余部分全部奖励给定点医疗机构。” ——从2016年探索DRGs付费方式改革至今，柳州市给出了一份颇受业内专家肯定的医保控费数据。
基于改革的试点经验，4月23日，广西自治区医保局召开DRGs试点成果评估会暨全区医保支付方式改革培训会。来自14个地市的220多名医保、三级医院代表参加了此次培训。出席会议的清华大学医院管理研究院教授杨燕绥，在对柳州的DRGs试点工作评估后，充分肯定了柳州模式的可复制性。
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“广西全面铺开DRGs，有底气，有经验。”自治区医保局局长王忠平的发言显示了决心。“确实不适合推广的地市，把困难提出来。” 但王忠平强调，决心足够大的话，就要向柳州学习。
下一步，广西将在全区下发具体的方案和要求，把推进DRGs付费纳入绩效管理，对积极主动的地市给予倾斜支持。一位知情人士告诉八点健闻记者，5月份，全区会启动DRGs医保支付方式改革，医保定点医院在2019年底将收集病例数据，预计明年开始付费运行。
战术：强推与兼顾
在众多专业人士看来，DRGs医保支付推广在技术上并无难点，但在现实中推行并非易事。为什么柳州的版本能落地，且能最终实现医保支付？分管医保工作的柳州市社保局副局长蓝志成讲了一个这样的故事。
真实有效的医院数据，是DRGs的基础。推动DRGs医保支付，先得完善医院病案首页数据。首页中的诊断必须有依据，能在病程、检查化验报告中获得支持。蓝志成与分管相关部门分管领导沟通后，双方达成共识，决定一起下发一份完善医院病案的文件。
但真正推进还是相当缓慢。
社保局等不及了，特殊时候就果断采取特殊做法。蓝志成花了一下午的时间自己来起草文件。之后，几乎每天下班之前，他都不厌其烦地追着医院要进度。
正是这种强势的推行，使得柳州在DRGs试点过程中，相关的办法和细则文件下发了15个，配套的规范、监管、保障政策有二十几个，建立了一套全面、系统的运行机制和政策体系。“密密麻麻地占满了电脑屏幕，但操作起来有理有据。”一位医院工作人员透露。
清华大学医院管理研究院出站博士后廖藏宜坦言，DRGs技术并不难，难在技术层面之外的规范标准体系建设和政策运行机制设计，这需要一个强有力的医保班底助推这项工作。
“柳州医保的强势，并非用行政力量强逼医院就范，而是指在坚守医保基金战略购买角色上的职责强势。”廖藏宜强调，一方面，柳州医保制定控费、规范、保质的政策，且敢于去执行，对医疗机构形成政策压力。
一位知情人士透露，以乱收费为例，医保发现蛛丝马迹之后，会先出台治理乱收费的通知，让各个医院自查，上报自查结果。有问题的医院如果不改，医保就会派人去人工核查，证实违规就重罚，有一家医院因此被拒付了上百万。
另一方面，发挥医保基金的经济杠杆作用，用协议沟通方式，反复与医院进行对话，使医院朝着DRGs改革要求的方向前进。单单就病种分组这个环节，医保这边与医院就面对面地反复协商沟通了6轮。
柳州医保也留意在规范政策下兼顾医院的合理行为，保护医院的良好运营。前不久，国家整治医保骗保欺诈，有人举报柳州的一家医院骗保，自治区医保局派人去柳州飞行检查。“医疗是非常专业的科学，表面上是违规的行为，实际并非如此。比如白内障手术，有人一个月内住了两次院，这违反了15天内再住院的政策规定，但现实中普遍存在，先做左眼，半个月内再做右眼的病例，这是正常的。”相关医院人士提到，柳州医保对于这些现象，会替医院解释。
战略：牵制与迂回
除了强势的领导班子之外，就疾病分组、相对权重等协议谈判技巧至关重要。
医院支持DRGs付费，改革才能顺畅。但并非所有的院长都愿意去改。一方面，院长不愿被一个强势的医保方管理，对医院提出规范诊疗等要求。另一方面，改革势必会动了某些既得利益者的“奶酪”。
一位柳州市医保人员回忆，在推单病种医保支付改革的时候，其中的几个病种与市里面三家三甲医院谈妥了。但没多久，就有一家医院反悔。第二次再邀请院长过来谈，“听着办公室拍桌子的声音，就知道又谈崩了。”
蓝志成的态度很坚决——不愿意谈判的医院就不谈。他坚信医保基金可以撬动医院改革。“市里还有水平相当的其它医院，它们按照DRGs付费之后，收费合理化，患者多起来，医保还有结余，医院收入提高。势必倒逼这些医院主动过来谈。”
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果不其然，在DRGs试行了两三个月以后，一些不愿谈判的院长看到了结余效果，纷纷改变了主意。
“柳州的特点在于，它是以市人民医院和工人医院为双寡头竞争的地市，两家医院实力相当。”廖藏宜认为，正是这种竞争关系助推DRGs在医院的运行。“比如说，工人医院不玩了，医保可以带着人民医院玩，那工人医院经过观摩期，还是会追上来要一起玩。”
“柳州还有八个三级医院，在后面威胁这两家‘巨头’医院。如果这两家的医疗服务水平降下来，后面的医院就会赶上了，所以他们自己会努力推动医保支付方式改革。”一位医保人士补充。
对比小医院和大医院的支付标准，则是另一个谈判技巧。比如，有些疾病小医院花7000元就能搞定，但大医院花了2万。面对这种情况，蓝志成先和小医院谈妥支付价格后，再让大医院重算成本。“把临床路径、诊断方法摆在那，让大医院把用的药物、耗材一项一项地和小医院的进行对比。得讲出理由，为什么这个病就花了2万。”
能不能在广西全区大面积推广？
柳州试点经验取得了成效，接下来，DRGs付费改革将推向整个广西自治区。
有人担心，柳州DRGs试点的成功有其特殊性。首先，柳州在广西算经济发达地区，医疗资源比较充足。在2018年由艾力彼发布的《中国医院竞争力大会》的“顶级医院100强”名单中，柳州有四家三甲医院上榜，医院间的竞争，有利于医保推行DRGs，削弱医院的强势地位。其次，柳州市二十年前建成的医保团队，一直以“敢做事，敢突破” 著称，由此可以突破医疗领域盘根错节的利益深水区，其它地区的医保部门是否可以强势推进，尚待观望。
广西自治区医保中心的一位人士告诉八点健闻，需要协调的方面有很多，难度肯定远远大于一个城市的试点，很多具体的问题要在推进过程才会暴露。
廖藏宜考察过不少城市的DRGs实践成果，他发现目前还没有一个省份全面推行DRGs付费改革，其难度在于各个地区差异太大。一方面是经济发展、医保资金储备有差异，推行的动力各异。
“当地医保资金富余，足够用于预算分配，这个地区是没有动力去推行DRGs付费改革的。”一位医保科主任告诉八点健闻，“作为省会，前几年，南宁市的医保基金压力不大，如今紧张起来，才开始医保支付方式改革。”
从全区范围来看，目前广西的“家底”还算丰富，但并不意味着就能“吃空家底”。
另一方面，开展DRGs管理需要许多前置条件，比如，规范的病案首页、医疗过程和药品耗材的编码等。早在2005年，柳州市就请协和医院病案室主任刘爱民对医院做过相关病案、编码的规范化培训，奠定了较好的基础。但各个地方起步不同，单就规范病例这一项，一位县级医保科人员提到，能看到满目疮痍的病历信息，比如病案首页信息不完整，主要诊断与手术操作不对应等等。
而一些欠发达地区的医院医保科人员反映，对于他们而言，是首次接触DRGs这种付费方式，暂时还处于学习阶段。就规范病案这第一步还没开始。哪怕是在省会城市南宁，相关人员称，该市卫健委才刚下发文件，调查各个医院的病案书写情况。
各地市编码人员的匮乏也是问题核心。“目前，有些地市的二级、一级医院并没有编码员。如果要改革，他们可能是临时把一些护士或退休医生叫过来，充当编码员。实际上，编码是一个有含金量的活，需要系统的培训。”一位业内专家表示。
另一位专家对八点健闻表示，柳州试点的成效还有待观察，很多层次的问题还没有触及。
此外，各地区DRGs信息系统平台建设还不完善。柳州早在2011年就上了智能审核系统，2015年就做到了智能审核的“事前提醒-事中控制-事后追溯”全过程监管，能对接医院的医保办和医生工作站，如果发现医生在诊疗中缺乏临床路径（简单来说，就是不按规范手段诊疗），系统会不允通过。这就保证了上传数据的真实性。
但那些没有监控平台的医院，上传数据就可能掺杂水分，导致基础数据不真实，影响分组结果的有效性，不利于DRGs最终的落地。
菜篮子里先放好柴米油盐，各地各取所需
纵然各地区有差异，可能面临种种困难，但改革势在必行。会议期间，杨燕绥算了一笔账。
“职工医疗保险是按个人工资的8%来缴纳，个人缴纳2%，单位缴纳6%。其中，单位缴纳的70%进入统筹基金，其余全部划入个人账户。计算下来，统筹基金只有4.2%。再减去过度医疗和欺诈骗保部分，医保基金真正用于老百姓看病的还剩多少？”
这笔账，老医保们都心知肚明。尤其是在人口老龄化加剧，医疗支付费用增加的现状下，医保控费压力增加。这些形势倒逼医保支付方式改革，柳州无疑是迈出了第一步，其他地级市也会迈出这一步。
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“目前，各统筹地区基本没有医保基金收不抵支的情况。”在上述广西医保中心人士看来，DRGs改革不仅为了控费，还在于提升医院的自我管理意识，规范医生服务行为。但也有不少地市的医保人员认为，控费仍是关键，地方压力还是“有点大”。
至于接下来该如何在全区推行。廖藏宜认为，自治区医保局先制定好大框架，先在“菜篮子”里备全“盛宴”需要的柴米油盐——统一的疾病分类、诊断和操作，药品、耗材编码，病案首页，成本核算，分组规则，支付和管理政策等。
医保统筹城市只需要规范地提供基础数据，根据各个城市不同经济条件、医疗服务水平、基金管理状况等，形成本地化的DRGs分组。比如，柳州市现在的组数是1007组，南宁可能有更多的组数，北海可能是800组。在不偏离自治区医保局定好的大框架下，可以有“桂林米粉”，也可以有“柳州螺蛳粉”。
谭卓曌|撰稿
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