浙江医改亲历者马伟杭：“医共体”像精装修需要做细做实

     浙江医改描出了清晰的线路图：“医联体”让病人留在县里，“医共体”让病人就近获得医疗健康服务。

浙江省卫健委巡视员马伟杭，多年来分管浙江的医改和医共体建设工作，被业内人士称为“极其了解浙江医改全局”的人。

浙江医改一向以务实创新著称，一旦看准，会多部门配合，扎实推进。一位多次考察各地医改模式的国家卫健委官员私下评论浙江医改：“（浙江）不玩花招，不玩虚的，改革的细节做得不错。”

以2010年在全国开始试点、2017年全面推开的取消公立医院药品加成为例，如无配套政策，这一改革会遇到许多困难和阻力，或许会导致一些医疗机构运营困难。其结果是：药品费用降下去，检查等其它费用多起来，颇被人诟病。

但2011年浙江却借药品零差价改革的契机，率先完成医疗服务价格调整，继而走出了另一条县域医疗综合改革之路。

2012年，浙江省在全国率先开展的以提升县级公立医院服务能力为主要目标的“双下沉，两提升”改革，其举措是城市三甲医院与县级政府签订协议，对县级医院实行托管模式的“医联体”改革，提升县级医院服务能力；

2017年，浙江再试点县域医共体改革，将县级医院与乡镇卫生院进行整合，以此全面提升县域医疗卫生服务能力。2019年，浙江在试点基础上全面推开了组建县域医疗集团的“医共体”改革。

这场由政府主导，自上而下推行的医共体改革，是否能落到实处？

尽管外界略有争议，认为从医共体试点到全面推进仅有一年时间，有仓促之嫌。但在马伟杭对浙江医改的回顾中，医联体和医共体建设，是这些年医改历程中遇到问题时可进一步深化推进的较优、可续贯的改革方案，也是建立分级诊疗制度的必经之路。

如果从2011年的浙江药品零差价改革去了解“医共体”，会将此视为一个必然的过程。在顶层设计上，医共体改革有其符合现实的逻辑，但在实践中，依然也会碰到诸多需要破解的问题。对此，马伟杭认为：“如果把医共体改革比喻为建筑一个房子，那么现在正处在搭框架阶段。”

医联体改革，让病人回流县级医院

八点健闻：从2009年，你就提出过县级公立医院是医疗服务链的枢纽，是农村三级医疗卫生网的龙头。那个时候就开始想怎么做大县级医院了吗？

马伟杭：感到比较迫切的时候是在2011年。2011年，浙江省在县级公立医院试点取消药品加成，在多次测算中，我们就发现医院因取消药品差率的损失若由财政承担30%及以上，财政出不起，改革难以为继。同时，对社会办医也会带来政策上的负向附加效应。因此，浙江最后确定将药品零差率后损失的90%通过调整医疗服务价格来进行补偿，並纳入医保报销。

但这样的政策也有一些问题。在经济发达地区，交通很方便，患者对医疗服务要求高，要想把患者留在县域内确实很困难。县医院的医疗服务水平跟不上，老百姓还是不去县里看病。城市医院那时还没有实行药品零差率政策，所以造成了一种现象：老百姓去城市医院看病，回县级医院配药。这样的改革显然难以为继。因此，提高县级医院的医疗服务能为就成为十分紧迫的问题。在2012年，浙江省就开始了“双下沉、两提升”的紧密型“医联体”改革， 其中6家省级综合性医院就派驻副高以上的百余位专家，下沉到浙江省医疗资源较薄弱的县级公立医院去。

八点健闻：在医联体改革中，省级公立医院的医生都要下去，怎么解决他们的动力问题？

马伟杭：我们当时让地方政府和省里的医院签订协议，让省级医院托管县里办的公立医院。按照当地县级公立医院的业务额，由当地政府出一定比例的管理费给省级医院。因为托管的方式不一样，有全面托管，也有重点学科或重点科室托管，具体托管的费用，让县政府和医院自己谈。

全面托管的费用大约是3%。2012年一个经济较弱县的县级医院，一年的业务收入约1~2亿，3%就是300~600万。浙江省级财政每年安排3亿多资金，按照地方经济发展水平和工作考核结果，补助给地方政府，省级财政就帮忙出这个钱，另外，还会给省级医院一笔费用，保证他们“下沉的”动力。

八点健闻：如果下沉的省级医院专家们，把病人带上来，技术也没留给县医院，那怎么办？

马伟杭：我们考虑到这个问题，所以在政策设计和考核机制上有不同于以往的安排。其中县域内就诊率和医保资金的流出情况是重要的考核指标。

开展县域“医共体”改革后，我省提出了一个“双下沉两提升”的升级版，叫“精准下沉，精准提升”，各地探索了多种不同的合作模式。2015年，像长兴县人民医院，浙江大学附属第二医院（下文称浙二附院）对它进行了全面托管，即长兴县人民医院的人、财、物和法人都交给浙二附院了，它们的发票都打通了，比全面托管更进一步。有的地方如德清县，是部分托管的方式，省级公立医院要派过来一个副院长，每个人至少要在县级医院四个月。如果有的医院有要重点发展的学科，那就派重点科室的相关人员，称为重点托管。

以重点托管为例，一个县医院心内科发展薄弱，上级医院要以这家县医院的心内科发展为目标，需要精准对接。不是说今天派一个专家看门诊，明天做个介入手术，后天查房。只有业务纽带远远不够，最后我们形成了管理、业务、经济、信息、人才、文化六大连接纽带。

精准下沉最重要的考核指标，还是看县医院有没有把病人留在当地就医。

（编者：2015年，长兴县接近一半的人异地就医。2019年，长兴县人民医院实行医联体改革4年后，一年能做三四百台肿瘤手术，80%的患者留在本县就医。2017年，国务院医改领导小组办公室等四部委联合发文，将长兴县做为公立医院综合改革第二批国家级示范县。详情见八点健闻：从医联体到医共体：一名空降院长的四年）

关键时刻要用医保支付指挥棒

八点健闻：2018年浙江省开始进行医共体改革试点，这次是让县级公立医院和当地社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立医疗集团，人财物全打通，这比当年“医联体”改革的步子迈得还要大。

马伟杭：县医院的服务能力提升之后，病人留在当地了。第二个问题又出来了，病人又全涌到当地的县医院看病，基层医疗卫生机构又没病人了。如果按照国家要求的65%的患者就医要在要在基层解决，那就又出问题了。

我们看到这种现象，第一个反应也是像医联体建设那样，提“下沉”，但在一个县里，光提“下沉”不合适，需要有更好的体制机制创新。县域内，都是一级组织管理的，人财物都是可以打通的。不像省里的医院去帮县里那样，是有不同的组织管理机构。县里较大的公立医院要去帮基层医疗机构，只有利益完全捆绑在一起，才会有动力。我们觉得必须把乡镇卫生院和社区卫生服务中心变成县医院的分院，才能达成强县级医院到强县域的转变。

2019年，医共体在浙江省全面推开。208家的县级医院和一千多家的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，最后全部进行整合，整合成现在161个医共体。

八点健闻：这次医共体改革，省财政还会出钱吗？

马伟杭：不是所有的改革都是要钱的，医联体建设中，县级医院需要政府加大投入才能做强，因此财政会拨款。医共体改革更多的是资源的重组优化，以提升医疗卫生服务效率。我们的文件规定地方政府保持对原有的基层卫生医疗机构的投入不变。

八点健闻：财政不出钱，那些在医共体中牵头的县医院院长，一下子多了很多工作量，怎么保持他们的动力呢？

马伟杭：需要医保支付改革这根指挥棒。2017年9月开始，浙江省就启动了医共体建设中就在探讨医保支付方式改革试点，2019年7月17日，浙江省出台了全面启动医共体支付方式改革的政策文件。

现在，我们的医保支付是按照一个医共体为一个单位进行支付的。在这个区域里的老百姓，按照人头打包给你，钱随人走。一个人一年花多少钱固定打包给医共体，政府按照“总额管理，超支分担、结余留用”的原则对医共体进行医保支付，如果超支的，政府审核觉得合理的，就补偿给医共体，如果有结余的就给医共体。

例如，一个老百姓人均的费用是一年1000元，如果医共体的服务做好了，让百姓们少生病，高血压及时治疗，不会发展成中风；糖尿病管理做好，让患者得不了并发症，不烂脚，做好区域内百姓的健康管理，这样钱就会省下来了。

按照医保支付的原则，引导医共体形成一个合理用药和检查的内生机制。如果自己的医共体解决不了问题，本地的另一个医共体或者是其它医院能治疗，医共体就会把病人转到本地的其他医疗机构，不会都直接往上级医院转——因为上级医院的费用贵，本区域百姓的费用超支了还是要从你这个医共体总额中支付。这样本地医疗机构间原有的竞争关系，就变成一个优势互补的合作关系了。当然，本地能力不够，需要转诊到上级医院的也必须转，这样，分级诊疗也就逐渐形成了。

医共体的改革有难度，需要时间

八点健闻：改革的顶层设计很清晰，但基层实施总是会遇到问题。浙江做医共体具体遇到了哪些问题？

马伟杭：改革每一步都是困难的，各方在开始肯定都会有不同程度的不理解，甚至抵触情绪，这是“刀刃向内”的改革。

从管理者到执行者都需要改变和适应。像当地卫健部门要放权，认识统一肯定是有个过程的。以前的基层医疗机构的院长任命，医生职称评定都是卫健局说了算，现在都是医共体任命了，和卫健委没关系了，管理职能的转变一定要适应。

以前县医院院长相对“潇洒”，只抓医疗就行了，现在公共卫生服务也要抓。以前只管一个县医院，现在又要管好几个医疗水平个不一样的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。原来那些基层医疗机构的院长们都是一把手，自己说了算，（医共体之后）现在相当于成了一个科主任了，能力强的（基层卫生服务中心院长）也许会觉得自己有机会提升，而也有一些就觉得自己被边缘化了，都会对改革形成阻力。

八点健闻：2014年，你说过分级诊疗是一个渐进的过程，需要相当长的时间，在浙江这样经济发达的地区，需要这么久吗？

马伟杭：在经济发达的地区，分级诊疗制度建设有时反倒需要更久时间。浙江省经济好，人民对健康的需求也高，交通又便捷，要想把患者留在本地，只有提升当地的医疗服务水平 。

过去，适合那个时期的医疗组织服务状态，例如以药养医，各级医院之间的竞争关系、虹吸效应等，现在已经在不断的改变，我们需要建立新型的医疗资源配置方式，形成整合型的医疗卫生服务体系，来提供符合新时代百姓对医疗健康新需求的服务。

医改就像搞建设装修，县域医共体改革，我们现在只是先确立了基本施工图，搭了一个框架。现阶段先砌墙埋管，做好基础，之后要搞硬装和软装，最后入住了，家具的摆放还要调整。这项改革需要做细做实，稳步推进。

王晨|撰稿

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