康拉德 | 医疗化：脉络、特征与变化
彼得·康拉德（Peter Conrad），波士顿大学博士，布兰代斯大学荣誉教授，美国社会学界医学化研究领域代表人物。他的研究领域包括注意力缺陷多动症（ADHD），异常医疗，疾病经验，工作场所健康，遗传学等。2007年，美国约翰·霍普金斯大学出版社出版了康拉德医学化研究多年来的集大成之作《社会医疗化：论人类境况如何转为可治之症》。[图源：baike.baidu.com]
一、医疗化的特征
社会学家的医疗化研究始于1960年代后期。第一波研究聚焦于「偏差行为」（deviance）的医疗化（Pitts，1968；Conrad，1975），但很快地，这个概念被认为可以应用在已处于医疗管辖范围内的广泛人类困扰问题（Freidson，1970；Zola，1972；Illich，1976）。为了估计医疗化研究著作的数目，我以「医疗化」（medicalization）为关键词搜寻几个数据库。
虽然搜寻结果仅是概略指标，但至少对这个主题的关注和相关著作的数目，提供一个大致概念。仅就社会学来说有数十篇医疗化的个案，相对应的文献可以笼统称为「医疗化命题」（medicalization thesis）（Ballard and Elston，2005），或甚至是「医疗化理论」（medicalization theory）（Williams and Calnan，1996）。
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医疗化的关键是定义（definition）。亦即，以医学词汇来定义、使用医学措辞来描述、采用医学架构来理解，或用医疗介入来「处置」某种困扰问题。虽然包括作者在内的多数作者都对医疗化抱持批判立场，但重要的是切记：医疗化描述的是某种过程。因此我们可以检视癫痫的医疗化，而多数人都会同意这「真的」是种医学失调；同样我们也可以检视酒瘾、艾滋病、停经、注意力不足过动症，或勃起功能障碍的医疗化。虽然「将……医疗化」（medicalize）就字面意义来说是「使……变成医疗的」（to make medical），在分析上侧重于过度医疗化（over medicalization）及其种种后果，但过度医疗化的预设并非医疗化视角的既有元素。考察医疗化的重点在于：被看作是病痛或疾病的某种实体（entity）就事实而言（ipso facto）不是医疗问题，或者应该说，它是因为需要而被界定为医疗问题。虽然医疗专业对于身体或大部分精神相关疾病，有优先发言的权力（Zola，1972），但对多数生命困扰的医疗化案例来说，某些行动者的积极介入则是必要的（Conrad，1992；Conrad and Schneider，1992）。
许多早期的研究都认为医师是理解医疗化的关键。Illich（1976）使用了一个吸睛但误导的措辞——「医学帝国主义」（medical imperialism）。然而，很快便厘清的是，医疗化的复杂性，甚于医师和医疗专业对新生命困扰的纳编。以酒瘾为例，医疗化主要是由某个社会运动所达成（匿名戒酒会〔Alcoholics Anonymous〕），而医师对于酒瘾作为疾病的观点来说，实际上是后进的采纳者（Conrad and Schneider，1992）。时至今日，医疗专业或个别医师可能仅是最低限度涉入酒瘾的管理，而实际的医疗处置对医疗化来说并非必需的（Conrad，1992；Appleton，1995）。
虽然医疗化主要伴随偏差或「正常生命事件」发生，却已在我们社会里辟出一条宽阔地带，将广泛的人类生命领域包围起来。偏差的医疗化中比较有名的例子包括酒瘾、精神病、鸦片成瘾、饮食障碍、性/别差异（sex and gender difference）、性功能障碍、学习障碍，以及儿童虐待和性虐待。医疗化也产生大量的新分类（categories），从注意力不足过动症（ADHD）到经前症候群（PMS）、创伤后压力症（PTSD），以至于慢性疲劳症候群（CFS）等。曾经被界定为不道德、有罪或是犯罪的行为，如今已被赋予医学意义，行为的意涵从坏（badness）转变成生病（sickness）。有些寻常的生命历程也医疗化了，包括焦虑和心情、月经、生育控制、不孕、分娩、停经、老化及死亡。
医学分类的增加意味着医疗化的增长（见第六章），但这种增长不完全是医学殖民（medical colonization）或卫道精神（moral entrepreneurship）的后果。Arthur Barsky与Jonathan Boros指出，公众对轻微症状的容忍度降低，促成一种「身体不适的渐进医疗化，不舒服的身体状态和原先独立的症候重新归类为疾病」（1995：1931）。社会运动、病患团体和个别病患向来也是医疗化的重要倡议者（Broom and Woodward，1996），而近年来像制药公司这类企业和身为消费者的潜在病患，在医疗化当中也开始扮演更显著的角色。
医疗化不须是全面的（total），因而可以有不同程度的医疗化。有些案例中的症状可能并未以医疗方式处理，可能是因存在相竞的定义，或是先前定义的残余模糊了图像。有些诸如死亡、分娩和严重精神病之类的症状，几乎完全医疗化，但其他像鸦片成瘾和停经之类的则没有那么完全。而像性成瘾或配偶虐待，则以最低限度的医疗介入。虽然我们无法明确了解哪些因素普遍影响医疗化的程度，但医疗专业的支持、新病因的发现、治疗的可得性和获利、医疗保险是否给付，以及倡议或挑战医学定义之个人或团体的存在，在特定案例中似乎具有重要意义。此外还有对医疗化的约制，包括相竞的医学定义、医疗照护成本、缺少医疗专业的支持、限制保险给付范围等等。医学分类可以在朝向完全医疗化或远离完全医疗化的连续线上移动。
医学分类也可以扩展或限缩。医疗化程度的向度之一，便是医学分类的伸缩性（elasticity）。「相较之下，有些医学分类严格而慎重，有些则能扩展而纳入许多其他问题」（Conrad，1992：221）。比如说，阿兹海默症（Alzheimer disease，AD）曾经是定义模糊的疾患，但若是将「年龄」这个判准移除（Fox，I989），它与老年失智症（senile dementia）之间便不再有分别。阿兹海默症改变定义后，纳入60岁以上老年失智症，结果病例数显著增加，让阿兹海默症成为美国前五大死因之一（参见Bond，1992）。这种由于诊断扩展而来的医疗化，将于第三章检视。
医疗化是双向的，亦即同时存在医疗化及「去医疗化」（demedicalization），但医疗管辖权限的扩展是上个世纪的潮流。去医疗化的认定在于该问题必须不再以医学词汇来定义，医疗手段也不再被看成恰当的介入方式。自慰（masturbation）是个经典的例子，19世纪时被视为是且适于医学介入（Engelhardt，l974），但到了20世纪中期时则不再视为需要医学介入。身心障碍的去医疗化脉络则有点不同：身心障碍运动（disability movement）倡议去医疗化，并以近用（access）和公民权重新框构这个问题而取得部分成功（Oliver，1996）。去医疗化最显著的例子是1970年代正式去医疗化的同性恋，我在第五章将检视其重新医疗化的可能。相反地，分娩在近几年历经了从「自然产」、产房、护理助产士，以及其他许多变化的剧烈转型，却未曾去医疗化。分娩依然被界定为医疗事件，医疗人员仍全程参与。助产士协助的居家分娩在定义上接近去医疗化，但仍少见。总的来说，至今能够用来检视去医疗化的案例很少。
医疗化的评论者一向关注医疗化将日常生活各面向转为病态，而窄化了原先被认为可接受的范围。医疗化也将问题根源聚焦于个人而非社会环境，因此要求对个体的医疗介入，而不是更多集体的或社会的解决方案。此外，借着扩展医疗管辖权限，医疗化增加了对人类行为的医疗社会控制（medical social control）程度。早期的评论者警告，医疗社会控制将可能取代其他形式的社会控制（Pitts，1968；Zola，1972），这种情况虽然尚未发生，但仍可以说医疗社会控制正持续扩张。尽管有关医疗社会控制的定义很多，我还是主张「最大的社会控制权力，来自于拥有界定特定行为、人和事物的权威」（Conrad and Schneider，1992：8）。因此，总的来说，主要争议还是与定义有关，亦即一套（医学）定义在精神和实务上落实的权力。更多新近的评论者强调医疗化如何增加药厂和生技公司的获利和市场（Moynihan and Cassels，2005）。这些趋势会在后面的章节讨论。而医疗化的社会影响，则在第八章有更完整的讨论。
研究者长期以来指出不少鼓励或助长医疗化的社会因素：宗教的衰微；对科学、理性及进步的不变信念；医疗专业声望和权力的积累；美国人诉诸个人和科技的方案来解决问题的强烈倾向；以及西方社会中普遍的人道主义潮流。这些因素设定了医疗化发生的脉络，却没有提供解释。
早期社会学研究在考察医疗化的兴起时，大多采取一种社会建构论的思维。其焦点放在新医学分类的建立（或建构）与其后医疗管辖权限的扩张。像卫道人士（moral entrepreneurs）、专业支配（professional dominance），以及建立主张（claim-making）这类概念成为论述分析的核心。过动、儿虐、停经、创伤后压力症候群、酒瘾以及其他的医疗化研究，拓展了我们对医疗化的限度及其伴髓的社会历程的理解（见Conrad，1992）。20世纪末最伟大的社会分析家之一傅柯（Foucault，1956）并不常用「医疗化」这个术语，而是倾向于将医疗化相关现象视为「医学论述对人们生命的影响展现某种一致的洞察（consonant vision）」（Lupton，1997：94）。但大多数医疗化的研究倾向于社会建构观点而不是傅柯式取向。
如果有人对1970年代至1980年代期间的研究做统合分析（meta-analysis），会看到几个显著的社会因素。冒着过度简化的危险，我认为这些分析的基础包括三个要素。首先，不论就专业支配、医师企业家，或极端的医学殖民（medical colonization）而言，医疗专业的权力和权威都是重要元素。医疗权威对文化或专业自身的影响在此相当关键。无论如何，医疗专业与医疗管辖权限扩展是医疗化的主要动力。这个强有力的医疗权威在过动、停经、儿虐，以及分娩等等的医疗化中非常明显。第二，医疗化有时透过社会运动和利益团体的行动而发生。在这类案例中，组织化的力量积极支持某个困扰问题的医学定义，或倡议某种医学诊断确有实据。经典的案例是酗酒，匿名戒酒会和「酒瘾运动」（alcoholism movement）对酒瘾的医疗化都扮演重要角色（而医师则抱持不情愿、抗拒或优柔寡断的态度）。社会运动对创伤后压力症（Scott，1990）和阿兹海默症（Fox，1989）的医疗化也相当重要。有些努力的成果比较不成功，像是多重化学物质敏感症（Kroll-Smith and Floyd，1997）和性成瘾（Irvine，1995）。一般而言，组织化的草根力量会助长医疗化。第三，目标明确的组织活动或专业人员间（或内部）的行动也会助长医疗化理念，这主要发生在各种专业彼此竞争困扰问题的定义和处置，像妇产科医师兴起与助产士退场（Wertz and Wertz，1989），以及行为儿科学（behavioral pediatrics）继儿童疾病的医疗控制后的崛起（Pawluch，1983；Halpern，1990）。
迥异于医学帝国主义，医疗化是集体行动的一种形式。虽然医师和医疗专业在医疗化的历史中扮演重要角色，医师并不是单纯拓植新的问题或将虚弱的病患贴上标签。纵然成功的建立主张通常需要抱持同情的专业者（Brown，1995），病患和一般人对其困扰问题的医疗化可以是医师的积极合作者，或渴望被医疗化的一群人（如Becker and Nachtigall，1992）。研究显示，被诊断者的动员对促进及形塑其诊断相当重要（如：Riessman，l983）。这种诊断的倡议（diagnostic advocacy）通常与某些现存的社会运动有某种关联：经前症候群与妇女运动有关（Riessman，l983；Figert，l995）；创伤后压力症候群与越战退伍军人运动有关（Scott，l99O）；以及，艾滋病治疗与同质运动有关（Epstein，1996）。在每个案例中，明确的政治化操作和社会运动的动员都推动了新分类的发展。自助团体和病患倡议团体为数甚多，有些已成功促使自身的病痛纳入疾病分类（Rossol，2001；Baker，2002）。
当然，其他促成因素也隐含在分析里。药物的创新与利他能和荷尔蒙补充疗法（hormone replacement therapy，HRT）的营销，在过动和停经的医疗化里扮演重要角色。第三方支付者（亦即，给付治疗的医疗保险公司）曾是「性别苦恼症」（gender dysphoria）、肥胖以及酒瘾戒除（detoxification）和治疗的医疗化促成因素。然而重要的是，事实上在所有研究中，这些被考虑到的企业参与者在医疗化里的角色，被看成次于专业人员、病患运动或其他建立主张者。总的来说，制药业和保险业并非分析的重心。
社会学者和女性主义学者的研究显示，妇女问题是如何不成比例地医疗化。这可见于有关生殖与生育控制、分娩、不孕、经前症候群、胎儿酒精症候群、饮食障碍、性倾向（sexuality）、停经、整形手术、焦虑，以及忧郁的研究。Catherine Kohler Riessman（1983）和Elianne Riska（2003）的研究敏锐地检视医疗化特有的性别化面向。如第二章将讨论的，虽然妇女身体和各种困扰的医疗化正持续进行（Lock，2004），男人——特别是老化的男性身体——现在也日益医疗化了。虽然医疗化尚未性别平等，但似乎正往这个方向移动（如Rosefeld and Faircloth，2006）。
医疗化研究一向不乏争议。这些争议对于医疗化研究的推进是重要的。但对于学院内部争论不感兴趣的读者可以跳过这一节，而对那些坚持走完全程的读者，我保证这一节会让各位更清楚医疗化过程的轮廓。
最早的评论认为，医疗化案例被过分夸大，且有重要的约制限制了医疗化的蔓生（Fox，1977；Strong，1979）。有些这类研究将去专业化（de-professionalization）与去医疗化混同起来（Fox，1977）。其他批判则未能掌握到多数医疗化研究采取某种历史的、社会建构论的观点。这种观点聚焦于医学分类的出现以及这些问题如何进入医学领域，而将特定问题是否「真的」是医疗问题存而不论（Bury，1986；见Conrad，1992：212）。从社会学的观点看，医疗化个案研究对医学分类或知识之文化生产涉及的社会过程，可以提供新的理解。然而，这样的观察不见得就认同这些分类和知识的评价。
在1990年代，许多作者建议以不同方式「重新思考」或「重新考虑」医疗化。比如说，有些人提及社会与医疗的变迁可能对医疗化产生新的约制。Simon Williams与Michael Calnon（1996）主张，多数医疗化研究将个体或一般大众看成对医疗扩展大致抱持被动或不加批判的态度。他们认为更知情的大众将导致「善于表达的消费者（articulate consumer）的挑战」。Barsky与Boros（1995）注意到，即使有关身体不适的医疗化（如：身体化〔somatization〕）愈来愈多，但管理式照护却创造出更多降低医疗化的诱因，从而对医疗化产生新的约制。虽然是否多数医疗化研究都将大众看成被动的——如Vicente Navarro（1976）多年前指出的医疗凯子（medical dupes）——仍有待商榷，但很清楚地，文化和医学都可能限制医疗化；我在本书，特别是第七章力图表明，善于表达的消费者和管理式照护的诱因既能促进，也能约制医疗化。重要的是体认到：即使面对公众里的怀疑者或拒绝提供治疗的医疗体系，困扰问题仍然可以医疗化。比如说，一旦某些医疗分类被接受并用来解决问题时，即使保险公司不想给付治疗而限制其医疗化，但也不必然削弱医疗化。然而，这可能影响医疗化的程度，在缺乏专业医疗手段的情况下，多数所谓「常民的自我照护」还是会运用医学取向来解决问题。
多数医疗化分析者从批判的立场写作，强调过度医疗化的问题或其后果。以慢性疲劳症候群为例，Dorothy H.Broom与Roslyn V.Woodward（1996）就指出，许多作者主张医疗化的不利面向，但实际上医疗化对病患可以是有助益或无助益的。就慢性疲劳症候群的例子来说，她们认为医学解释能为病患的症状提供连贯性（coherence），为其困扰问题提供确认和合法化支持，并为她们困扰问题的自我管理提供支持。Broom与Woodward区分出医疗化与医疗支配（medical dominance），她们认为对病人有问题的是后者，并呼吁医师与病患之间的合作取向。她们认为「建设性的医疗化」（constructive medicalization）能够增进个体的福祉。就某种意义而言，她们呼应Catherine Kohler Riessman（1983）有关医疗化是「双面刀」的观点，也呼应了我自己对医疗化之光明面和阴暗面的描绘（Conrad，1975），但她们更相信医疗化的效益。虽然帕森思（Talcott parsons，1951）在其有关生病角色的经典著作里指出，医学诊断可以为某个范围内的人类困扰问题提供合法化，但对慢性疲劳症候群这类具争议性病痛的医疗化来说，看起来好处似乎比较明显。Broom与Woodward（1996）与帕森思不同之处在于，她们认为合法化可以经由合作发生，而不仅是专业支配。换句话说，医师赞同病患对医学诊断的要求，而不只是将病患的症状贴上病痛的标签。
全人健康取向（holistic health approach）一般被视为替代医疗，且经常被视为迈向去医疗化的一步。毕竟，全人健康取向不同于传统的医学模式，经常绕过医疗专业。June Lowenberg与Fred Davis（1994）使用广义的医疗化概念，发现采用全人健康取向本身，并不构成去医疗化或医疗化的证据。它的某些面向支持医疗化（如拓宽病理学的领域，采取一种改装过的医学模式），而其他面向则支持去医疗化（如降低技术服务提供商与案主间的地位差异）。全人健康取向通常是一种未伴随去医疗化的去专业化（deprofessionalization without demedicalization）形式。Lowenberg和Davis发现没有一种行动是单向地朝向医疗化或去医疗化，并公允地告诫不要做简单的概括。近年来在「整合式医疗」（integrative medicine）的旗号下，「补充与替代医学」（complementary and alternative medicine，CAM）也朝向传统医疗方向重新定位。这个专业化转向可以看成是伴随美国国家卫生研究院「补充与替代医学中心」（National Center for Complementary and Alternative Medicine at the National Institute of Health）（www.nccam.nih.gov）成立而来的发展，象征着补充与替代医学的医疗化转向。
Simon Williams（2002；2005）认为，睡眠为他所称的「医疗化-保健化辩论」（medicalization-healthicization debate）展开新页。他的意思是：若将睡眠质量看成对良好健康所必需的，则各种睡眠障碍似乎同时受医疗化和保健化影响（保健化是我1992年提出的一个蛮糟糕的术语）。其他人（Hislop and Arber，2003）则主张，根据对妇女的小型研究，当妇女运用较近似全人健康取向的「个人化策略」（personalized strategies）来管理睡眠问题时，睡眠问题便或多或少去医疗化了。但他们与Lowenberg和Davis的看法类似，认为个人的或全人取向的解决方案并不必然指向去医疗化。至少就失眠症（insomnia）以及猝睡症（narcolepsy）的渐趋医疗化而言，我倾向接受Williams的看法。这些症状至少有部分向来处于医学的领域，而且现在整个系列的睡眠障碍都已识别出来，比如说睡眠呼吸中止（sleep apnea）、轮班工作睡眠紊乱（shift work sleep disorder，SWSD）、睡眠瘫痪症（sleep paralysis）等。最近甚至在医学期刊上有普卫醒（Provigil，莫达非尼〔modafinil〕的商品名）的广告，宣称用来治疗「过度困倦」（excessive sleepiness），亦即有时候在白天睁不开眼睛的疾患（参见Wolpe，2002；Kroll-Smith，2003）。根据我的观察，如果过度困倦算是一种「疾患」，那么在大清早或晚间课程的大学生群体里有相当高的盛行率。
Williams在其他著作里也主张，晚近的傅柯式取向及后现代批判增补了标准社会建构论的医疗化概念。Williams认为：「一个新而更彻底的『医疗化批判』事实上已经出现。在这个批判里，先前对『自然的』或『生物物理学的』（“natural”and“biophysical”）预设，如果不是完全抛弃的话，也已饱受质疑或被排除」（2001：147）。
追随Lupton（1997）和（较少程度上）Armstrong（1995）的观点，Williams承认传统与新兴医疗化批判都聚焦于医疗作为一种支配制度（dominant institution），在过去半个世纪或更长时间以来，大大扩展其凝视和管辖范围。傅柯式取向的观点更强调医学与健康论述如何成为人们生命主体性的核心。人们的生命是「身体与疾病透过权力/知识的生产性作用……而形成的全面性整合论述，被视为社会建构的实验」（Williams，2001：148）。这里暂不涉入傅柯式观点与多数医疗化研究间差异的争论，我先指出几个互补的分析思路。我和其他人从事的医疗化研究，特别聚焦于对人类困扰问题和事件的医学分类（及治疗方法和解决方案）之创造、倡议和应用。我们当然对社会控制面向也感兴趣，但认为社会控制是超越（且可以纳入）论述和主体性的。无数研究都强调医疗化如何将正常的转化为病态的，以及医疗意识型态、介入方式和治疗法如何重新设定和控制行为、身体和存有状态的可接受范围。有些作者即便使用不同的措辞，但医学凝视、论述和监控本来就是这些过程的基本元素。显然地，后现代批判指出现代主义式的医学分类之限制，但正是这个医学分类（medical categorization）的过程创造了医疗化。在批判现代主义式的分类将广泛的生命样态纳入各种医学诊断时，不必然就得采取后现代的前提，也不见得要接受医学观点和文化权力的相对主义批判。傅柯在早期作品《临床医学的诞生》（Birth of the Clinic）里提及医疗化：「这两个梦想（亦即，医疗专业的国家化和疾病的消失）是同构的：前者以一种肯定的方式，表现了社会藉由准宗教式改宗和治疗型圣职人员而落实之严格、好战、独断的医疗化；后者也表现了同样的医疗化不过是以一种凯旋、否定的方式，亦即，疾病在一种经过矫正的、有组织的、无止尽受监控的环境里烟消云散，在这种环境里医学本身最终也将与其对象和存在理由一起销声匿迹」（1966：32）。
医疗化命题——如现在提出的——某种程度上聚焦于这些向度：检视医学及医疗化的新兴推手如何发展及应用医学分类，以及（但较低程度）大众如何将医学和治疗的观点内化为理所当然的主体性（参见Furedi，2006）。确实，多数医疗化分析家主张，生命中愈来愈多部分已医疗化，且医学的和准医学的治疗法通常明显致力于扩展人类困扰的范围。粗略地说，各式各样生命困扰的医疗化已成为专业人员、消费者和市场文化的共通部分了。