从瑞德西韦谈美国新药定价的几点内幕
一度炒得轰轰烈烈的抗新冠的“人民的希望”，在中国简直快被遗忘了，有两个原因，第一，中国的阳性确诊人数现在只有几百了，看来是不急着用这个药；第二，这个药物虽然有一定疗效，但远远谈不上是药到病除的神药。美国NIH的临床实验表明：瑞德西韦能把病人的住院时间从15天缩短到11天，能把重症死亡率从11.6%降低到8%，后者这个改善比较微弱，刚刚好错过了统计显著性的门槛。
话虽如此，瑞德西韦毕竟是目前世界上唯一一个得到了FDA正式批准的针对新冠病毒药物，它的生产商吉利德最近在万众瞩目下推出了定价：
每瓶390美元，一个疗程3120美元，折合人民币两万二。
针对一个致死率不高的疾病的药物，疗效又一般般，这个价格合理吗？
有趣的是，美国各界对这个定价的反应是两极的，维护病患利益的团体对吉利德展开猛烈攻击，说你们这是趁人之危狮子大开口；而从事药物定价的专业团体则淡定，表示这个出价和他们的估算差不多甚至还低一点，算是良心价。
在美国，新药定价的关键性因素，是这个药物给病人和社会带来了什么利益。对瑞德西韦来说，不要小看它能把住院时间缩短三分之一这个指标。美国医疗系统之贵是世界出名的，减少4天的住院时间，给医疗系统省的钱可高达每人一万两千美元，如果再考虑到由于病人加速恢复而减少的痛苦，那么瑞德西韦3000美元一疗程的价格就真是良心价了，正如吉利德在公布药价的公开信中所言：
在这场流行病的人道主义影响和社会经济学效应震撼世界的时刻，我们把瑞德西韦的价格定在低于其真实价值的水平，并坚信这是是正确和符合社会责任感的做法。
As the world continues to reel from the human, social and economic impact of this pandemic, we believe that pricing remdesivir well below value is the right and responsible thing to do.
这个价格是给发达国家的，在不发达国家住院的绝对费用远远小于西方，所以药价当然就不能照搬美国的。4天的住院费，在美国是一万二千美元，在印度或中国也许是人民币不到一万。所以吉利德授权了两家印度仿制药厂生产瑞德西韦，定价为60美元一瓶，也就是西方价格的零头，和东西方生活水准和物价的差价正成比例。
一般来说，保险公司的预算都是前一年就做好的，如果药厂突然推出了天价药要他们保，在保费不变的情况下，保险公司的财务报表就没法做了，所以他们可以以拒保为威胁逼迫药厂降价，如果双方谈不拢，新药不能纳入医保，病人付不起，医生就不愿开，那药厂的市场工作就失败了。
但是对于救命药就不同了。我们在上文中提到的徐峥的电影《我不是药神》，讲的是一帮贫困的慢性粒白血病患者，为了买到便宜的救命药格列卫，而不得不倾家荡产甚至铤而走险的故事。这个沉重的片子有一个带点亮色的结尾，片尾打出字幕：
从XXXXX年开始，格列卫终于纳入了中国社会医保。
这就意味着在故事中走投无路的病人，终于有救了。当然，真实的故事并不那么美好，这个药原价过高，每瓶两万多人民币，医保固然报销80%的费用，平摊给病人的依然是每月五千，这对于一个贫困家庭而言，依然是个天价。
一般来说，品牌新药的价格，在美国要比其他发达国家贵得多。这是因为，除美国之外的所有发达国家，都实行全民医保制度，这样的医保体系每年都有一个固定预算（是的，你的理解没错，美国没有医疗总支出的预算），那么一个天价药物很容易就让政府预算超支。所以在这样的国家，负责出面和药厂讨价还价的是，政府。面对国家队的下场，药厂也不敢造次，药价自然就降下来了。
美国则不同，我们固然也有退休/穷人/退伍军人医保这样的政府项目，私人医保依然是和药厂在价格上过招的主力。但这对对手归根到底是在一个战壕。保险公司给天价药的投保力度，最终是羊毛出在羊身上，总还是由病患消费者每个月的保费来买单，所以他们怼药厂的动力并不强。这就是为什么药厂在美国市场容易拿到高价的原因，所以世界大药企都把最豪华的研发中心开在美国。
有了美国这个富裕和广阔的市场作为保底，药企在其他发达国家谈判桌上也就有了底气，价格谈不拢是常有的事。所以，欧日病患用上某些新药的时间，可能会比美国人要晚几年。这些国家的政府，也乐得让美国人先当小白鼠，把新药试吃个几年看看疗效和副作用再说。
我们本文对新药定价的讨论，只能是蜻蜓点水而已，因为新药定价机制可以说是世界上最复杂也是最不透明的体系之一。但恰恰是瑞德西韦的生产厂家吉利德，在几年前给人们提供了一个窥视新药定价内幕的独特窗口。
吉利德的抗丙肝特效药索非布韦（Sovaldi），于2013年被FDA批准上市，它的定价为每粒一千美元，一个疗程八万四！虽然它的生产成本每片大概不到一块钱。
这个天价把全社会和政府都激怒了，虽然吉利德一再解释：高价的根本原因是前期开发太贵，卖药的利润必须要回馈基础研究，等等，但为时已晚，这是一个公关失误，美国国会在强烈的民意下批准了跨党派的调查行动，索取了吉利德在给索非布韦定价中的数千页商业文件，采访约谈了大量内部人员和业界专家。
这大概是新药定价这个黑匣子，在大庭广众下的第一次裸奔。
吉利德遭到肝炎患者抗议
这个调查主要有三点发现：
第一，索非布韦是历史上第一个能“治愈”丙肝的药物，它能够很大程度地缩减疗程，取代对常规药物的需求，摆脱对干扰素的依赖，甚至很大地降低了未来肝移植的需要。吉利德认为，革命性的疗法配得上革命性的收费标准。
第二，吉利德的天价是对未来政府压力的先发制人。他们估算到在奥巴马保健计划下，政府对穷人的补助计划（Medicaid）会扩大；同时随着社会老龄化，退休人士进入政府计划（Medicare）的数量也大增。这些因素都扩大了公共计划的体量，增加了政府压价的筹码，所以设一个高价日后再降价，比一开始要价过低然后被卡脖子要有利很多。
第三，吉利德的定价是一盘大棋，走一步想三步。这涉及了新药定价的要考虑的第三个因素，竞争药价格。因为索非布韦是历史上第一个有“治愈”功效的丙肝药，它并没有竞争者，所以它的定价会成为后来者的标杆。其实在那个时候，索非布韦的下一代产品，哈瓦尼（Harvoni），已经在吉利德的产品线上跃跃欲试了。果然，在索非布韦批准之后的仅仅两年后，后浪哈瓦尼就上市了，价格比前浪还贵个10%。
由此可见，吉利德在药价和专利上，可谓是用心良苦算度精深。不过让他们有点尴尬的是，公司一贯对外强调患者福祉第一，以及高价药利润养研发，这些字眼在几千页的定价文件中，一次都没有出现。
还记得新冠疫情爆发后，武汉病毒所在第一时间申请了用瑞德西韦抑制新冠病毒的应用专利吗？这个举动引发了不少海内外华人对武毒所的一致谴责，认为他们过于贪婪不择手段损伤人设。
我当时就不厚道地笑了
脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种罕见的儿童遗传病，同时也是罕见病中最常见的一种。它的病因是一种维系脊柱运动神经元的基因SMN1的突变，其主要临床特征是运动神经元死亡而造成的躯干和肢体近端肌肉无力，逐渐发生萎缩，患儿表现为肢体绵软，不能抬头，可能有心脏缺陷，易产生心律失常和猝死，病儿可能需要终身做轮椅，严重的活不过4岁。
这样一种让天下父母做噩梦的顽疾，终于有了特效药了，诺华公司的专利药Zolgensma在2019得到了FDA的批准，这是一种基因治疗制剂，通过用序列正常的SMN1基因来取代脊髓中的缺损基因，使患儿能够获得一个相对比较正常的生命。如果尽早诊断治疗及时的话，基本是一针见效。
这一针，是2.125百万美元。
这是世界上最贵的药，没有之一。
（图片来自网络）
参考资料：
https://www.gilead.com/news-and-press/press-room/press-releases/2020/6/an-open-letter-from-daniel-oday-chairman--ceo-gilead-sciences
https://asia.nikkei.com/Business/Pharmaceuticals/Gilead-licenses-remdesivir-production-to-India-and-Pakistan
https://www.statnews.com/2015/12/21/prescription-drug-prices-confusion/