在肇庆，医保住院待遇，看这里！

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肇庆市基本医疗保险住院待遇的常见问题

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享受基本医疗保险待遇的缴费条件？

基本医疗保险包括职工医保和城乡居民医保。

职工医保，在职人员享受医保待遇从缴费次月1日起开始享受，符合医保缴费年限规定的退休职工无须缴费。

城乡居民医保，每年10-12月是下一年度享受城乡居民待遇的缴费期。新出生婴儿在出生后3个月内按规定缴纳当年度城乡居民医保保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇，但普通门诊待遇除外。出生后超过3个月参保的，自缴费次月1日开始享受。

如新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，可选择缴纳两个年度的医疗保险费。尚未入户新出生婴儿可凭出生证明先行办理参保手续，在参保缴费地入户手续完备后再予报销。

基本医疗保险支付范围？

参保人须到市内定点医疗机构和市外定点医疗机构就医，其发生符合规定的医疗费用才能纳入医保基金支付范围。参保人到非医保定点医疗机构就医，其发生的医疗费用，医保基金不予报销（急诊抢救除外）。同时，参保人发生医疗费用须符合医保基金支付范围，即符合国家和省、市规定的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施等规定目录范围。

住院起付标准是多少？

职工医保，市内医院：一级医院400元/次，二级医院800元/次，三级医院1200元/次；市外转诊，自主就医医院为市内同级医院起付标准的120%。

城乡居民医保：一级医院200元/次，二级医院600元/次，三级医院1000元/次；市外医院为市内同级医院起付标准的120%。

市内住院报销比例是多少？

职工医保，一级医院，在职91%，退休93%；二级医院，在职85%，退休90%；三级医院，在职80%，退休85%；治疗恶性肿瘤、尿毒症、重型地中海贫血再高5个百分点。

城乡居民医保，一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%；治疗恶性肿瘤、尿毒症、重型地中海贫血及及中医药总费用占住院总费用20%以上（含20%）的报销比例再高5个百分点，但同时符合以上2种（含2种）情形以上的支付比例不累计提高。

市外就医报销比例是多少？

职工医保和城乡居民医保的参保人按规定转诊到指定转诊市外定点医疗机构就医的，其报销比例比市内同级定点医疗机构降低10个百分点。职工医保和城乡居民医保的参保人未按规定转诊到市外定点医疗机构（异地自主选择就医），其报销比例比市内同级定点医疗机构降低30个百分点。

职工医保基金不予支付的情形有哪些？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外（含港、澳、台）就医的；

（五）其他法律法规规定的医保基金不予支付的情形。

参保人医疗费用如何结算？

参保人到市内定点医疗机构和市外能联网结算的定点医疗机构就医时，按规定提供居民身份证、社会保障卡等资料，符合报销范围的医保费用，已实现联网直接结算，医保报销部分无须参保人垫付。对参保人在未能联网结算的定点医疗机构就医，参保人先垫付医保报销部分，再向参保地社会保险经办机构申请报销。

市外转诊至少需符合哪些条件？

（一）急危重症患者急需转诊才能抢救者；

（二）经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症；

（三）原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病；

（四）因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

报销期限要求？

参保人发生医疗费用，应当自出院或门诊治疗结束之日起2年内向参保地社保经办机构申报待遇，逾期不予受理，因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况除外。

出外就医前为何要结算并付清已发生但未结算的当地住院医疗费用？

参保人在同一诊疗时间内在多所医疗机构同时发生医疗费用的，只能报销其中一所医院的医疗费用。因此，出外就医前请务必结算并付清已发生但未结算的当地住院医疗费用，否则将影响后续医疗费用报销。

目前基本医疗保险和大病保险整体待遇如何？

我市职工医保年度累计最高支付额度30万元，补充医保待遇年度累计最高支付额度为40万元，合计到达70万/年。我市城乡居民医保年度累计最高支付额度22万元，城乡居民大病保险待遇年度累计最高支付额度为34万元，合计到达56万/年。

肇庆市外指定转诊定点医疗机构有哪些？

广州市（32家）
广东省人民医院	中国人民解放军南部战区空军医院	广州医科大学附属第一医院
中山大学附属第一医院	广州中医药大学第一附属医院	广东药学院附属第一医院
中山大学孙逸仙纪念医院	南方医科大学第三附属医院	广州医科大学附属第二医院
中山大学附属第三医院	广州医科大学附属肿瘤医院	广州医科大学附属第三医院
中山大学附属肿瘤医院	暨南大学附属第一医院（华侨医院）	南方医科大学南方医院
中山大学附属眼科医院	中国人民武装警察部队广东省总队医院	南方医科大学珠江医院

广东省妇幼保健院	广东省三九脑科医院	广州军区广州总医院
广东省中医院芳村医院	广东省中医院大学城医院	广东省中医院二沙岛分院
中山大学附属第六医院	广州市胸科医院	广东省皮肤病医院
广州市惠爱医院	广东省中医院	中山大学附属第三医院岭南医院（另称：萝岗院区）
广东省第二人民医院	广州市妇女儿童医疗中心（广州市妇幼保健院、广州市儿童医院）	－－

佛山市（8家）
佛山市第一人民医院	佛山市第二人民医院	佛山市妇幼保健院
佛山市中医院	佛山市第五人民医院	佛山市禅城区中心医院
佛山市高明区人民医院	佛山市三水区人民医院	－－

广西梧州市（4家）
梧州市工人医院	广西壮族自治区桂东人民医院	梧州市人民医院
－－	梧州市红十字会医院	－－

肇小保温馨提示

上述政策内容从2019年6月1日起实施。本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。

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