捡垃圾成瘾的老人，也许在努力与疾病搏斗
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换个角度看，收集垃圾也许是一种努力的自救。
今年四月，在严格封控的上海，曾曝出一位有拾荒习惯的老人半夜去翻垃圾桶，翻到存放防疫垃圾的垃圾桶，导致自己感染并传染给他人。但这位老人并不需要靠拾荒维持生计，因此周边许多人都很愤怒，纷纷谴责老人无知或歹毒。
其实，这类情况并不罕见，媒体时有报道。2004年，广州一位70岁老人收藏垃圾成癖，客厅垃圾散发出的臭味让邻居备受困扰；2006年，南京一位85岁老人收藏垃圾，臭味影响到附近居民；2015年，合肥一位73岁老人十几年间一直收集垃圾，把自家变成了一个超级垃圾场；2016年，成都70岁的陈婆婆捡垃圾堆满两室一厅，最后被女儿给告上了法庭……这些老年人捡拾、囤积垃圾都不是生活所迫。上海四月的案例只因发生在封控期间，造成了严重的后果，才格外引人关注。
收集垃圾是上述案例的关键词。我们再看一个稍有些区别的案例，来自一位精神科住院医的记录[1]：
“78岁的F先生是一位白人（高加索人种），有高血压和冠状动脉疾病。6周之前，他被确诊患有鼻窦癌，并且已经转移到了柔脑膜。因为吞咽困难、疲劳及鼻血渗出的情况越来越严重，他开始住院治疗。在病史调查中，他的儿子提到，自从得知自己确诊癌症之后，他父亲开始在家里囤积垃圾、腐坏的食物以及排泄物。F先生一人独居，他囤积的物品把住处弄得拥堵、凌乱不堪。”
医院精神科团队会诊的结果认为，F先生的情况无法归入现行诊断标准界定的任何一类疾病。他对所囤积的物品并无情感寄托，也不觉得需要这些东西，而且对自己的囤积情况缺乏自知力（insight，即对自身的洞察力）。他对自己患癌这件事感到有些意志消沉，但是并没有到绝望的地步，而且表示愿意“活一天算一天”。
精神状况检查显示，F先生为人友善，愿意合作，谈吐幽默，情绪波动在正常范围。他的定向力（orientation）、执行力、注意力、记忆力、抽象思维、命名能力、语言能力均完好。他事业成功，退休前从事汽车行业三十余年，退休后还创建了一家小型企业。在确诊癌症之前，F先生并无囤积行为。
以上提到的病例虽然无法归入现行诊断标准界定的任何一类疾病，但和历史上一种称为“第欧根尼综合征”（Diogenes Syndrome）的病症较为吻合。第欧根尼综合征的命名首次提出于1975年，源自生活于公元前四世纪的古希腊哲学家、犬儒派奠基人第欧根尼。传说第欧根尼“缺乏羞耻感”、“蔑视社会组织”，而且居住在一个大桶里，如同法国画家Jean-Leon Gerome所描绘那样（图1）。所以第欧根尼综合征曾被用于指一类特殊的病人，他们通常智商较高而且曾经事业成功，但在得知自己患上了危及生命的疾病（例如肿瘤）之后，忽然开始变得极度忽视自身健康和营养。
但有许多专业人士并不支持“第欧根尼综合征”的说法。他们认为，“居住环境极度肮脏”才是这类疾病的核心特征。更具体地说，这类疾病的患者极度忽视自身卫生，常有囤积垃圾、囤积腐坏食物甚至排泄物的情况。
图1. 法国画家Jean-Leon Gerome描绘的第欧根尼[3]
但是， “第欧根尼综合征” 现在并不属于临床诊断的范畴。临床上，与第欧根尼综合征的说法听起来最像的是囤积障碍（hoarding disorder），其主要特征是持续地难以丢弃物品，或难以与所有物分离，无论其实际价值几何。患者在即将丢弃物品或与所有物分离时，往往会十分痛苦。
“囤积障碍”是在2013年出版的第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）中才被划出来作为一个单独疾病的。此前，“极度的囤积”只是被划为强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）的一种表现。事实上，有许多精神神经疾病都可能具有“第欧根尼综合征”或者“极度囤积”的表现。因此，囤积障碍的诊断是一种所谓的“排除性诊断”（diagnosis of exclusion），也就是说，只有在排除可能导致过度囤积物品的其它躯体和精神障碍后，医生才会下囤积障碍的诊断。临床上见到的，可能表现类似于囤积障碍的疾病还有如下几类[2]，我们大致上按照“器质性”（organicity，与“心源性”即psychogenicity相对）从强到弱的顺序排列：
第一类是脑损伤导致的囤积行为。病人在脑损伤发生前并不存在囤积行为，但是在发生脑损伤之后很快出现囤积行为。脑损伤的原因可以是创伤、脑血管疾病，或者为治疗肿瘤或控制癫痫所进行的外科切除术、感染等。
第二类是神经发育性障碍（neurodevelopmental disorders），如孤独症谱系障碍患者可能表现出囤积物品的行为。
第三类是神经退行性疾病（neurodegenerative diseases）。过度囤积行为可能是由额颞叶变性或阿尔茨海默病（俗称老年痴呆）相关的神经认知障碍导致。
神经退行性疾病与神经发育性障碍这两个概念是相对的。大体上，发育是生物体结构从简单变为复杂的过程。中枢神经系统在发育早期会产生很多神经细胞，一部分神经细胞在发育过程中形成有功能的突触，参与认知构建。这些发育过程可以是人的各种活动所引导的，有的需要学习和经验，还有的需要社会行为。多余的神经细胞则在凋亡之后被清除。
神经发育性障碍指的是神经系统没能形成正常的成熟结构。神经退行性障碍则是指，出于某些现代医学还不清楚的原因，神经细胞死亡，大脑结构萎缩、丢失部分复杂度的现象（图2）。所谓退行，并非发育过程的“逆行”，而是指复杂度的下降。神经发育性障碍主要包括智力障碍（intellectual disability）、孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）以及注意力缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）等；神经退行性疾病主要包括阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、帕金森病（Parkinson’s disease，PD）及亨廷顿病（Huntington’s Disease）等。
图2. 健康大脑（右）与阿尔茨海默病大脑的对比。[4]
第四类是精神分裂症。过度囤积还可能由一些精神病性的幻觉或妄想引起。
第五类是前面提到的强迫症。强迫症患者可能表现出囤积症状，但这些囤积症状是直接由其强迫思维或强迫行为所致。
第六类是重度抑郁发作。重度抑郁患者可能由于疲倦或缺乏精力而表现出类似囤积的症状。
了解囤积行为与这些疾病的关联是一方面；另一方面，我们还可以放下道德评判，尝试站在对方的角度思考。例如，阿尔茨海默病患者囤积物品，可能是因为知道自己会丢失物品（忘记所放物品的位置），所以把东西都堆在身边，可以弥补这种焦虑带来的不安全感。换言之，令平常人“无语”的囤积行为，可能正是阿尔茨海默病患者为应对失忆而努力主动采取的策略。
下面，让我们再看一则旧闻[5]：2020年11月，上海宝山法院立案受理了一起邻居纠纷案件。当时58岁的董女士名下有多套房产，如果算上房屋出租的租金和养老金，夫妇二人一个月有近两万元收入，却痴迷于捡废品，周边邻居不堪其扰，将其告上法庭。最终法院判决派出11名干警，加上10名环卫工作者及12名清洁工人，历经9个小时才将房子里的废品垃圾运出来，装满了15辆大卡车。
或许在你第一次读到这篇新闻的时候，心中满是疑惑和嫌弃。那么现在，了解了“第欧根尼综合征”，了解了囤积行为与神经系统疾病的关联之后，再去尝试理解这些老人的行为，是否有了更多思路呢？
参考文献
[1] Khan, S. (2017). Diogenes syndrome: a special manifestation of hoarding disorder. American Journal of Psychiatry Residents’ Journal. doi: 10.1176/appi.ajp-rj.2017.120804
[2] https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/hoarding-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?search=hoarding&source=search_result&selectedTitle=1~14&usage_type=default&display_rank=1
[3] Jean-Leon G: http://art.thewalters.org/ detail/31957/diogenes/
[4] https://www.verywellhealth.com/the-alzheimers-brain-97675#
[5] https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_12903894
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