感染新冠无有效药可用，也必须找个药吃吗？

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最近出炉的第十版新冠诊疗方案，让我们很难不感慨：上诊疗方案的难度似乎远小于下诊疗方案。医保药品的集中采购谈判中，相比价格，恐怕有效性和收益风险才是底线。

撰文 | 周叶斌
最近国内至少部分城市处于新冠重症高峰，很多人对治疗药物非常感兴趣，因此我写了不少关于新冠治疗药物的文章。最近得到了一些非常感慨的反馈，比如：开不到别的药，还能怎么办，只能用XX试试；或者：难道就等着人病危不尝试用XX试试吗；以及：有XX用总比什么都没有强。

这些充满焦虑的呼声，大体属于那种死马当活马医的思路。面对铺天盖地的疫情信息，很多人也共享着这种焦虑的情绪。对此我能理解，但同时我也认为在行为上不能顺从于这种情绪，而应该用理性去限制情绪化导致的极端行为。没有有效药或者开不到有效药，所以不如试试XX之类的说法，归根到底是这样一个问题：

如果无药可用，是不是就一定要找个“药”吃？

甚至抛开新冠这样一个对绝大多数患者来说属于自限性，不需要任何干预就能自愈的疾病。即便是晚期癌症这样的绝症，没有有效药物的情况下，是否就是什么药都可以去试试，或者必须找个药试试？

这不仅是个科学问题，应该还是个伦理问题。

而无论从科学还是伦理角度，我都很难认同无（有效）药可用，因此就什么药都能用的做法。

首先，从科学角度，使用没有确证的药物可能会带来身体的伤害。不存在绝对安全的药物，但凡药物都存在副作用，或者说发生副作用的风险。没有有效药物或拿不到有效药物，就用其它药物来治，很有可能让用药的人暴露于本无必要的风险之下。

一些人可能会说很多人（新冠感染者）都吃了某个药，没遇到问题。但是这种说法第一是存在认知偏差的风险，所谓身边统计学，或者是吃了某个药，好的人都好了，没好的人不知道，所以这个药有效。第二是对药物安全性问题的误解。确证一个药物可以治疗某个疾病，需要的是确认对于这个疾病的患者，使用该药，收益（有效性）大于风险（安全性）。没有有效药物时，拿另一个药物（从中国当下新冠药物来看，不少还是明确无效的药物）来用，很可能让人处在没有收益，只有风险的情况下。
其次，从伦理角度，无药可用就硬找一个药用，也是一种欺骗，给患者营造一种虚假的希望。这种行为并不恰当。而当下中国一些明明无效或极可能无效，只是与新冠沾边的药物售价之高，都不仅是营造虚假希望的行为，而是对身处弱势地位者的一种剥削。

有人可能会说交得起特别高智商税的都是有钱人，算不上弱势群体。当然，有些人可能确实不在乎花个几万块钱去囤来路不明真假难辨的paxlovid以及丙种球蛋白。可欺诈就是欺诈，而且不少人未必是真的不缺钱，可能是缺钱的，仍然在虚假营销下花了冤枉钱。
对于没有明确证据的药物，我们需要把其使用限制在临床试验等特殊场景中，这有其必要性。在临床试验或同情用药等环境下，我们对药物有严密的追踪、用药人数也受到严格限制，此外，患者还有获得标准治疗的机会。正是有这些“限制”，我们才能把面临风险的人以及受试者面对的风险都尽量降低。
而当下，毫无质量监管的paxlovid仿制药网购如火如荼，正版paxlovid被不少根本不需要使用的人买去囤着，安全隐患大、有效性可疑的阿兹夫定更是大行其道，对绝大部分新冠感染者没有作用本应严格管理的血液制品丙种球蛋白也被抢购。无药可用就必须找个药用的迷思，正在让无数人暴露在不必要的风险之中。
对于有些药物来说，不幸被一些人选中囤积治疗新冠，受影响的还不仅是那些毫无必要给自己找来不良反应风险的购药者。大量囤药也会负面影响正常的药品供应。例如丙种球蛋白作为免疫调节药物，是一些自身免疫疾病、免疫缺陷患者的必需药。新冠治疗上除了极少数MIS-C患儿（儿童新冠感染非常罕见情况下发生的免疫过激反应），丙种球蛋白毫无用处。大肆抢购这类药物，对很多真正需要这些药的人来说无疑是一种灾难。这种药品挤兑曾经在羟氯喹上发生过，很多人认为羟氯喹有效，四处找药，导致需要羟氯喹治疗其它疾病的人难以获得药物。
说到羟氯喹，最近让我震惊的是中文网络仍有人推销羟氯喹与伊维菌素两个明确显示对新冠毫无用处的药物。
对于药品，监管机构、医学界以及科学界的职责，不仅是寻找有效的药物并将其送到患者手中，也应该作为一道城墙，阻断那些缺乏证据的药物，防止滥用而危害民众。
看最近出炉的第十版新冠诊疗方案，我们很难不感慨上诊疗方案的难度似乎远小于下诊疗方案。诚然，瑞德西韦这个证据比较充分的抗病毒药未能列入其中，好歹paxlovid与默克口服药莫诺拉韦均在。可面对免疫逃逸特征不断变迁的奥密克戎亚株，单克隆抗体早已失效，新冠免疫球蛋白（与丙球不同）与血浆疗法更是因没有疗效被世界卫生组织明确反对，这三者却仍然在列。更不用说阿兹夫定以及占了30页诊疗方案里10页的中医治疗。
恰逢当下正是医保药品集中采购谈判，标价超过多少不谈，药价超过多少不收等说法不绝于耳。只不过我们更缺乏的似乎是有效性不足不收，收益风险不过关不要的底线。

参考资料：
[1]http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/460b0e7b19bd42f3bba00c1efb9b6811.pdf
[2]https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/management/clinical-management-of-adults/nonhospitalized-adults--therapeutic-management/

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