安徽一三甲医院超收患者近22万医疗费？官方通报：有10个问题基本属实→
12月3日，安徽省医疗保障局微信公众号发布了《关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题情况的通报》（以下简称通报）。通报显示，7月18日，该局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。经查，举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。
△通报截图。
近日，一份由一位患者家属提供的医保监管告知书引起不少网友关注。据了解，经过两个月的分析，2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93—103681.93元。
然而，与最终调查结果相比，这个数字还是保守了。
2023年8月，安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示，医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即，芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。
据了解，该患者家属在举报信中列举的违规费用项包括：
涉嫌虚构肠内营养灌注次数。由于患者处于昏迷状态，需要通过胃管进行肠内营养灌注。医院发票记录显示，患者共接受了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达10.31次。但据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4—6次。因此患者家属估算，仅此一项医院超收费用2.3万—3.1万元。
涉嫌串换药品，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998 元/支），该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。患者出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算，共15984元。
涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时，远远高于连续性血液净化时间433小时，是后者的1.6 倍之多，涉及费用10580元……
△该患者家属做的Excel表。（图片源自经济观察网）
芜湖市第二人民医院此前表示，根据医保局向医院下发的红头文件，医保局发现医院存在未严格掌握康复项目、精神诊疗的适应症，未按要求记录治疗部位次数，以及重复收取起付线等问题。
12月3日，安徽省医疗保障局发布的通报显示，经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：
一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。
目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。
安徽省医疗保障局表示，9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。“我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，我们将严肃处理，绝不姑息。”
公开资料显示，芜湖市第二人民医院又名华东师范大学附属芜湖医院（直属附属），是该市创办的第一所综合性医院，目前为三级甲等。近年来，医院挂牌皖南医学院非直属附属医院、临床学院和硕士生培养点，南通大学芜湖临床学院，复旦大学附属中山医院协作医院等。
今年6月，该院官网发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。第二条为“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”，依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。
△芜湖市第二人民医院。（图片源自医院官网）
在今年9月22日召开的例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣表示，自2018年至今已累计追回医保基金835亿元。今年上半年，省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。其中，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
顾荣在会议上表示，今年“打击欺诈骗保专项整治”聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。
消息来源丨安徽省医疗保障局微信公众号、经济观察网、每日经济新闻、芜湖市第二人民医院官网
责任编辑丨李沫楠