医保个人账户钱少了，门诊统筹该“背锅”吗？

吴妮 | 撰文

王晨 | 编辑

2023年2月，医保个人账户改革在全国铺开，一群武汉退休职工，走上了街头抗议。

顶层设计是这样思考的：改革之前，医保分为个人账户和统筹账户，原本个人缴费和单位缴费的30%都会进入个人账户里。但个人账户里的医保缴费，全国趴在个人账户上的累计结存已达万亿——对于医疗保险基金来说，是极大的浪费。

改革后，个人缴费的30%保留在个人账户，单位缴费的30%需要全部进入统筹账户——多出来的统筹账户，增加了普通门诊的报销费用，这对年龄大、慢病多的退休人群是利好。

但在武汉一些退休职工看来，每月划入个人账户的钱在他们眼中不是保险金，而是退休金的一部分，这笔钱现在被“剥夺”了。

比起北京、广东和江苏，医保个人账户累计结存超过千亿的“大户”，湖北省个人账户结存超过400亿，全国第八位——如果这笔钱的一半进入门诊统筹基金，也会多出整个湖北省2百亿可供群众门诊报销的费用。

但从账面来看，以前武汉市个人账户的计入标准是缴费基数的4.8%-5.1%，现在年度养老金平均水平的2.5%，少了一大半。一位60岁武汉退休人员说，原本每个月有260.93，现在只有83块。

个人账户里的余额少了肉眼可见，看病住院需要的少花出去的钱，在眼前看不到、摸不着。

一位退休职工表示，其看门诊几率很小，习惯在药店买药，可以直接用个人账户支付，既方便又不用自掏腰包。改革后，就医方式不得不改变，药店能解决的问题需要到门诊。一来是对老人来说不方便，更重要的是要额外支付挂号费、诊疗费等自费部分，起付线以下的部分还要再掏腰包。

这让政策制定者感到尴尬。

武汉医保局对此回应，改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。

道理大家都明白：缴费转移的背后，实际上是从自我保障到互助共济的转变，是一种提高医疗保障水平的待遇置换。国家卫健委统计，2021年，医院次均门诊费为329.2元。个人账户人均结余，能满足每人10次的门诊支出。

但门诊报销的“利好”是发生在医院场景中，一个患者进入门诊系统，几乎医院的常规操作，尤其是对于首诊患者，挂号、检查等全套就医流程，以及收费的多样性，耗费的时间，比起去药店买药这种简单的就医流程和花费，难免让老百姓望而生畏。

这场改革，本来让沉淀在个人账户基金里的不流动的资金，进入共济基金大池子，提高百姓就医保障，是百分百的好事但一度让人质疑，背后最关键的问题是：这不仅是一种医保基金的改革，而是包含医疗系统在内的系统性改革。

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个人账户：时代的不完美产物

自1998年设立医保个人账户，长达25年里，个人账户都静静躺在医保卡里，用于支付参保人在门诊医疗费用。由于完全归个人所有和支配，个人账户在性质上属于参保者的个人权益。

这笔积累资金可观、可靠。2021年末，我国职工医保的参保人数为35431万人，当年个人账户结余资金达到了1713.61亿元，经年累计结余资金达到了11753.98亿元，人均累计结余达到3358元。卫健委统计，2021年，医院次均门诊费为329.2元。个人账户人均结余，能满足每人10次的门诊支出。

可惜，个人账户结余没有得到很好的利用。个人账户人均结余按年龄呈倒 Ｖ 型分布，两极分化很严重。80%以上的个人账户沉淀资金趴在职员工尤其是年轻职工个人账户中，形成严重资金沉淀现象。老年人和慢性病患者门诊医疗支出高，个人账户保障不足。出现“需要的人用不了，不需要的人大量结余”的局面。

而门诊保障不足带来不少弊端。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡表示，过去在门诊保障不足的情况下，很多合理的门诊需求不能得到正常释放。因为门诊不能报销，在个人账户的余额用完后，一些患者在患病初期会抑制必要的门诊需求，最后小病拖成大病。还有一种情况，患者为了获得医保报销，本来可以门诊治疗的，却要求住院治疗，花更多的医疗费用，带来不必要的医保基金浪费。

此外，参保人在个人账户资金积累过度的情况下，极易出现刷医保卡购买日用品、保健品等非医疗用品的欺诈骗保行为。

这一局面的出现在所难免，因为个人账户生来就不完美。个人账户有医疗保险基金之名，实际完全归个人所有和支配，属于参保者的个人权益，所以对参保人约束作用有限。没有统筹使用之实，意味着个人账户不能发挥社会保险互助共济的作用。

那为什么还要设立个人账户制度呢？

原来的劳保医疗和公费医疗制度，是不用个人缴费的。1998年，我国开始转向职工基本医疗保险制度，个人需要承担一部分缴费责任。从不缴费到缴费，利益出现调整，是一个跨度比较大的改革举措。

王宗凡表示，当时建立个人账户，其中一个重要原因是为了吸引和激励职工接受这种新的医疗保险制度。有了个人账户，个人缴费和30%的单位缴费都会进入个人账户里。也就是说，职工尽了缴费的责任，但还是个人在使用，在很大程度上减少了改革阻力。

二十年后，作为过渡手段的个人账户已经完成历史使命。随着社会对医疗保障的需求提高，筹资水平稳定的情况下，从个人账户入手进行待遇置换也理所应当。

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待遇置换的得与失

个人账户不行，统筹账户又好在哪里？

个人账户是把钱交上去，然后再原原本本的回到自己的口袋里。而统筹账户是集全社会之力，将全体参保人缴纳的保险费形成一个基金池。资金汇聚越多，承担和化解疾病的能力就越强。因此，门诊统筹基金有能力将之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入支付范围。

而且以报销为支付方式的门诊统筹基金，能够实现让健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。

罹患慢病的参保职工是最大的受益群体之一，他们获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50%左右。

总的来说，损失个人账户的部分资金，换来的是稳定、可靠、持续的门诊统筹的保障。“个人账户不是社会保险制度该有的形态，社会保险的本意就是互助共济、风险共担，个人账户没有这个功能。将个人账户置换成有互助共济功能的门诊统筹是职工医保制度进一步改革的必然趋势。目前对个人账户的改革已经向前走了一步。”王宗凡说到。

同样为了提高大众接受度，本次改革中，进一步拓展了个人账户的使用自由度。

改革后，个人账户家庭“小共济”，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用。

除了支付在定点就医机构发生的医疗费用后，个人账户还可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

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艰难的过渡：从个人账户改革到门诊保障改革

作为从公费医疗制度到社会医疗保险制度过渡的产物，个人账户制度本可以早些被取缔。

但直到2020年门诊保障改革才开始推进。2021年4月，国务院发布具体指导意见，要求各省2021年12月底前出台实施办法，从省落地地市还有三年过渡期。

虽然门诊共济保障机制改革态度坚决，但落地是渐进的。因为不仅各级政府需要时间，社会大众也需要时间。

王宗凡表示，尽管我国基本医疗保险制度已经建立二十多年，但社会大众的保险意识依然是责权分离的。参保人只希望能够享受更好的医疗保障待遇，但却不太愿意承担相应的缴费业务。

长久以来，尤其是对于退休职工，个人账户的钱已经变成“退休金”的一部分。因此改革政策的宣传解释变得尤其重要，尤其是对于门诊支出较高的老年人和慢性病人，要改变他们对保险的观念，让他们理解减少个人账户划入并将其用之于建立门诊统筹是一种待遇保障方式的置换，而且门诊统筹的保障方式能够更好地化解不确定的门诊费用风险，并非剥夺既得利益。

从政策落地的角度，医保基金的改革只是第一步，被激活的万亿基金如何使用才能效率最大化？医疗系统的改革，需要参与其中。这是一个系统性的改革，王宗凡认为要尽量减少制度运行带给老百姓的不便和不满，比如在方便参保人购药方面，仍有优化空间，比如增加更多的定点社区卫生服务机构和零售药店以便人民群众就近就医购药，提供快捷的从医疗机构到药店的处方流转服务等。

对于武汉退休人员的一个疑问，“以后买药只能跑门诊”的为难，医保部门做出了相应的举措：支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，报销待遇与在医疗机构就诊同等。

其次，医保局表示将探索把符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，并推进电子处方流转。如果电子处方在互联网医院、药流转顺畅，患者院外购药就不需要每次去医院。互联网医院在复诊方面的作用加强，由药店送货上门。

只有当改革的利好，能够顺畅地体现到群众就医场景中、万亿基金能高效参与到医保支付场景中时，每个月少一百多块的愤怒，才会被消解。

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