【以案释法】第十二期——脑梗死后抑郁症患者院内坠楼自杀死亡
患者，男，1944年生。2019年4月30日15时10分，患者因“情绪不稳定1月”入住A医院（被告），入院查体：体温36.1℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压140/80mmHg，意识清醒，双瞳孔等大等圆，双侧光反射灵敏，余颅神经（-）四肢肌力5级，四肢感觉正常，双侧肢体腱反射正常，双侧Babinski征阴性，共济运动正常，颈项强直阴性，Kerning征阴性。初步诊断：抑郁状态，脑梗死后，高血压病3级（极高危组），双肾囊肿，2型糖尿病，前列腺增生。入院后予二级护理，改善脑循环、营养神经、降压、控制血糖、改善情绪等治疗。嘱其注意休息，做好心理护理，多与患者进行沟通，保持情绪稳定，嘱家属加强陪护，予以心理疏导等。5月1日10时23分，病历记录：患者一般情况可，生命体征平稳，精神尚可，双侧腕部割破处略有脓液，予换药处理，嘱其家人避免情绪刺激，严密观察病情，防止行为改变；12时10分病历记录：患者在家属陪同下进行胸部CT检查后，途中与家人走失，于11时20分许被他人发现坠楼死亡。
鉴定意见：
本次鉴定受X市X区人民法院委托，X省医学会医学鉴定办公室根据《X省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》有关规定和相关程序，于2020年12月10日形成鉴定意见：A医院在对该患者的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者死亡之间有因果关系，医方应承担轻微责任。法院判决：
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：（1）被告A医院在判决生效之日起10日内赔偿原告112515.80元。
（2）驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
（3）本案件受理费6363元，由原告负担3813元，由被告负担2550元。
（4）鉴定费8000元，由原告负担 4000元，由被告负担4000元。
（5）如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向法院递交上诉状，上诉于X省X市中级人民法院。
二、争议焦点
1.原告（由死者亲属担任）诉讼
2019年4月30日下午，患者因情绪不稳定1月有余及一周以来出现情绪低落、自残等念头，至被告处就诊。以脑梗死后把患者收住该院神经内科，并安排在被告住院部x x楼x x床，该床位所在病房斜对楼梯口，两者距离仅6m。5月1日上午11时，患者做完胸部CT检查后回病房，突然拐进楼梯口，直接从楼梯走到了大楼屋顶平台，从大楼北面一侧的低矮的平台围墙上坠落死亡。原告认为，患者到被告处就医，双方建立了医疗服务合同关系，被告除需提供诊疗服务外，还负有安全保障义务。患者被诊断有抑郁症，但被告未按抑郁症诊治、用药，诊治不当，且未告知原告相关的医疗风险。同时患者系抑郁症患者，可能会存在自伤、自杀等行为。但被告未能尽到应有的诊疗注意义务，将其安排在离楼梯口仅6m的病房入住，且被告病区存在严重的安全隐患，导致了患者走到顶层坠楼身亡，其死亡与被告违反医疗风险告知、病房安全管理等义务的过错行为存在因果关系，被告应对患者的死亡承担损害赔偿责任。
故原告诉至法院，请求判令：被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，合计562579元的60%，计337547.40元；本案诉讼费用由被告承担。
2.被告答辩
被告的诊疗行为不存在过错。患者入院后，被告的诊疗是符合医疗常规的，并且及时向其家属进行了相应的告知；患者死亡的直接原因是其自身的原因造成的，要求被告承担赔偿责任没有法律基础；被告单位不存在安全隐患，被告的住院大楼是符合经正规设计公司设计并经验收，楼梯间通往顶楼的门是乙级防火门，不允许上锁的，被告不存在过错。三、分析意见
本案系一起“脑梗死后抑郁症患者院内坠楼自杀死亡”的医疗损害赔偿案。
本案例患者在该次入院前曾因“脑梗死”在A医院行相应的治疗，因脑梗死后患者出现抑郁状态，A医院再次予收住入院（入住神经内科），诊断抑郁症脑梗死后正确，予相应抗抑郁药物等处理，未见违规。对于脑梗死后抑郁，神经内科医生先给予诊治，符合诊疗规范、执业范围。目前神经内科普遍为开放式病房，按照神经内科的诊疗流程，患者入院不到24小时，客观上需要一定时间来完成必要的诊疗过程（如精神科、临床心理科会诊，诊断评估等）。
抑郁症患者因其病情的特点，情绪低落，常会产生消极念头及行为，本案例患者的坠楼自杀系其抑郁状态所致。A医院在入院病情知情书中已提及:“嘱家属加强陪护，予以心理疏导”，但对于住在开放式病房的抑郁症患者，特别是该患者有消极、自伤、自杀倾向，A医院对抑郁可能导致的自伤、自杀风险告知欠充分，存在过错，与患者自杀成功有一定的因果关系。专家组综合分析认为A医院应当承担轻微责任。
本案A医院初步诊断为“抑郁状态”，已知该疾病有明显的自杀自伤倾向，而且患者入院前已发生割腕等自杀表现，应特别关注和防控该风险的发生。
A医院应向患方具体告知说明时不仅要说明加强陪护，还要特别说明防止自杀的确定风险，告知疾病的严重性和潜在严重风险，进行明确告知。而本案的告知书内容表现为一般普通告知，不能反映防自杀的特别关注，属于应告知而未告知的情形，未将可能产生的风险全面告知患方，存在过错。
值得关注的是，A医院履行告知义务的意识普遍存在，虽签订知情告知书或协议，但落实时常表现为不够全面，不够具体，不够通俗，不够明确，不符合《侵权责任法》第五十五条的知情告知规定。
四、防范建议
本案例存在两项医疗损害责任：医疗伦理损害责任中的“违反病情告知损害责任”和“违反管理规范损害责任”，具体防范要点如下：
1第一点
抑郁症患者因其病情的特点，情绪低落，常会产生自杀等消极念头及行为。因此，当患者收治入院，医方把抑郁状态作为第一诊断时，就应及时请精神科会诊和治疗，并应立即与其家属充分沟通，告知抑郁症疾病的特点，自杀轻生是其最严重后果；告知家属如何协助医生对患者进行心理疏导，缓解抑郁症状。同时，要详尽告知如何有效防止患者自杀，介绍医院病房的特点：因医院病房是开放式的，应让患者家属或陪护人（保姆等）时刻警惕，不让患者脱离监护视线，对于有自杀倾向的患者，应告知家属即使有事暂时离开，也应有其他家属或者陪护人员在场，确保24小时不间断陪护。类似的案件我院也曾有发生，提醒广大医务人员要引以为鉴，对于科室收治的患者要做好心理评估，尤其是对于明确的精神疾病、疾病中晚期的患者。
2
第二点 原则上急性脑梗死患者合并抑郁症，收治在神经内科，应请精神科会诊协助治疗；如果是重度抑郁患者，还是建议转到专科医院，安全措施相对会更加到位。
3
第三点
医院应制定详细、切实有效防止抑郁患者自杀的规章制度，上述防范要点应列入医院规范管理范畴之中。通过持续质量改进计划加强制度的落实，切实保障医疗安全。
the end
更多精彩等待你发现