洛阳市职工大额补充医疗保险实施办法

近日

洛阳市人民政府办公室印发

《洛阳市职工大额补充

医疗保险实施办法》

洛阳职工大额补充医保

缴费标准、缴费时限、具体待遇

都有了一些新变化

快一起来看看吧~

大额补充医保简介

职工大额补充医疗保险（以下简称“补充医保”）是指在职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸。

补充医保缴费

缴费标准：建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%左右确定。2021年实行差异化筹资，根据缴费标准享受对应的年度支付限额，缴费标准分别为190元和240元。

2022年以后，由市医疗保障部门会同市财政部门、税务部门根据我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及补充医保基金承受能力和保障水平等综合因素，适时调整补充医保的缴费标准。

缴费办法：补充医保保费由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定。补充医保保费原则上由用人单位集中代收代缴，灵活就业人员和破产注销企业的退休（退职）人员等可自行缴纳。

缴费时限：补充医保保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受补充医保待遇。由医疗保险费征收部门与职工医保基金同步征收。2021年度补充医保征收期延长至9月。

保障待遇

保障时间：全市参加职工医保人员都应参加补充医保，补充医保保障年度与职工医保年度一致，为每年7月1日至次年6月30日。

保障范围：补充医保的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致，合规医疗费用为政策范围内住院（含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同）医疗费用，不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目（含一次性医用材料）个人首先自付部分。

待遇标准：参照我市职工医保住院、特殊疾病门诊和重特大疾病保障病种、支付限额和待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，补充医保基金按比例予以报销，不设起付线，具体为：

(一）住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%,二级医疗机构支付比例为90%,一级医疗机构（含社区卫生服务中心）支付比例为95%,退休（退职）人员支付比例提高2%。

(二）特殊疾病门诊医疗待遇。 在职职工支付比例为80%,退休（退职）人员支付比例为85%。

(三）重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%,市级医疗机构75%和省级医疗机构70%;门诊医疗费用支付比例为85%,终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%,退休（退职）人员支付比例提高2%。

(四）参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

(五）职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工补充医保。

支付限额：补充医保缴费标准为190元的年度最高支付限额为42万元，补充医保缴费标准为240元的年度最高支付限额为47万元。

就医结算

就医管理：参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

直接结算：参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，补充医保基金应支付费用由经办机构与医疗机构结算。

非直接结算：无法实现直接结算的，参保人员住院医疗费用（含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用）先由本人垫付，医疗终结时持相关资料到商业保险机构的服务窗口办理报销手续。

特别提醒

职工医保的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于补充医保。

市医疗保障局联合市财政局可根据我市医疗水平及补充医保基金运行情况，对支付比例及最高支付限额等政策待遇予以适时适度调整。

本办法自2021年7月1日起施行，以前补充医保政策与本办法不一致的，按本办法执行。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善补充医保政策。

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