肺血栓栓塞症

Pulmonary Thromboembolism

肺血栓栓塞时，由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度及患者的基础心肺功能状态不同使得肺栓塞临床表现呈现多样性、复杂性，从没有或有极少的临床症状到急性右心衰竭所致的心源性休克升至猝死，极易造成漏诊或误诊。因此，遵循标准化的管理流程以提高诊断准确性，同时避免过度检查而给患者造成额外的损伤具有重要的临床意义。目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

一、疑诊

1、临床可能性评估

根据指南建议，推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性肺栓塞进行疑诊的临床评估。

2、D-二聚体检测

主要用于血流动力学稳定的疑似中低可能性的急性肺栓塞患者的排除诊断，由于其水平受年龄等多种因素影响，因此不能用于确诊肺栓塞。

（1）临床评估度低可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查，但需注意对50岁以上的PTE，应采用经年龄校正的D-二聚体临界值进行修正。

（2）对临床评估高度可能的患者，无论D-二聚体检测结果如何，根据临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。

二、确诊

1、对疑诊PTE的患者，指南推荐根据是否合并血流动力学障碍而采取不同的诊断策略。


2、确诊PTE相关影像学检查

（1）CTPA：可直观显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创便捷，目前已成为诊断PTE的首选检查方法。

（2）核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）：是PTE重要的诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，但须密切结合临床进行判读。

（3）磁共振肺动脉造影（MRPA）：可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA对X线无辐射，不含碘造影剂，因此肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑。

（4）肺动脉造影：选择性肺动脉造影是诊断PTE的金标准，但它是一种有创性检查，使用时应严格掌握其适应证。


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三、求因

求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需探寻任何可以导致血栓的因素，包括遗传性和获得性两类。体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞。

四、危险分层

指南建议对确诊的PTE患者根据其休克/低血压、影像学、实验室指标进行危险分层，从而判断患者危险程度以指导治疗。

作者：刘培，中日友好医院呼吸与危重症医学科

审核：樊玉莲，中日友好医院呼吸与危重症医学科