题目
Five insights from the Global Burden of Disease Study 2019
作者
GBD 2019 Viewpoint Collaborators
链接
10.1016/S0140-6736(20)31404-5
健康指标与评估研究所（IHME）于2020年10月发布了《2019年全球疾病、损伤和风险因素研究》报告（以下简称GBD 2019）。该报告对204个国家和地区在1990到2019年之间369种疾病和损伤造成的损失进行了综合的量化和比较，并深入分析了各健康结果、风险因素和卫生系统响应的水平和变化趋势，为深入了解全球健康趋势和新出现的挑战提供了有力的依据。本文总结了该报告对健康、社会和经济发展战略的五个关键见解。社会人口指数（SDI）（取值范围为0-100）结合了滞后分布下的人均收入、15岁及以上人口平均受教育程度以及25岁以下总生育率等3个信息，可以综合反映社会和经济发展状况。根据GBD2019，1950年以来，全球SDI已经从35单调递增至65，其增速在1950-1980年间不断提高，此后一直保持着约0.5的稳定年增量，其中，增速前15%的国家年增量约为0.9，而增速在后15%的国家年增量不到0.3。根据1950-2019年的报告，一个国家或地区将SDI从0提升至100大约需要184年，但考虑当前的增速，增速在前15%的国家只需要110年，而后15%的国家则需要357年。从1950-2000年，可以观察到各国SDI的增速与SDI水平呈正相关，因此高、较高SDI国家社会和经济发展快于低、较低SDI国家。但自2000年开始，这两者之间的相关性发生了逆转。也就是说，自《千年宣言》以来，低、较低SDI国家的SDI增长率高于高、较高SDI国家，两者之间的不平等正在缩小，显示出赶超的形势。 以SDI衡量的社会和经济发展与健康结果高度相关。用样条函数（spline function）对特定年龄死亡率和SDI、特定年龄的人均伤残寿命损失年和SDI的关系进行拟合，得到2000-2019年SDI对预期寿命的影响（图1）。SDI无法解释的变化可能是由于新技术的出现、卫生体系获取社会资源的优先性以及公共卫生挑战的出现（如东欧和中亚的HIV流行或饮酒）。SDI对健康具有显著的促进作用，因此，进一步施行可刺激经济增长的政策和战略，为更多人提供基础的教育资源，以及促进妇女社会地位的提高应该成为优先发展事项。《千年宣言》使得人们对于低SDI国家及其社区的社会、经济发展保持乐观，已有的证据表明，这些国家的赶超发展是可能的，并且可以带来深远的健康效益。而健康的进一步改进又有益于经济发展、国民素质提高以及女性赋权，因此加速赶超发展与提高健康水平具有相互加强、相互实现的性质。
自2000年以来，全球各卫生组织及其捐赠者们都一直致力于减少儿童死亡率、改善产妇保健以及对抗结核病、艾滋病和疟疾。到2010年为止，卫生发展援助大幅度增加，但此后却停滞不前。尽管2015年开始可持续发展目标的健康议程不断发展，但分配给千年发展目标议程的援助份额仍然保持不变。对传染病、产妇、新生儿和营养不良（CMNN）的关注使得在这些疾病上取得的进展比非传染性疾病（NCD)和损伤要大（图2）。1990年以来，CMNN的年龄标准化伤残疾病调整年（DALYs）的减少幅度最大。尽管人口增长，但即使是在SDI最低的国家，CMNN疾病DALYs的绝对数也减少了。相比之下，NCD年龄标准化DALYs则几乎没有减少，事实上，人口增长和老龄化导致这些疾病的DALYs出现了一个稳定的增长。此外，损伤的年龄标准化DALYs也下降了，但是下降幅度没有CMNN那么大。因此，总体来说千年发展目标小有成就，各国应当坚守承诺，继续奋斗。图2 1990-2010年和2010-19年年龄标准化的DALY年变化率和DALY绝对数的年变化率
较低SDI和中等SDI国家的疾病负担正持续且迅速地从由CMNN疾病主导转向NCDs和损伤疾病。在较低SDI国家中，这两类疾病的DALYs占比从1990年的37.8%增加到2019年的66.0%，而中等SDI国家也发生着类似的变化。由图3可知，各国的卫生保健系统对CMNN疾病的覆盖率随SDI的增加几乎呈线性增长，但NCDs干预措施的覆盖率却相对落后。尽管较低SDI和中等SDI国家的疾病负担快速向NCDs转移，但这些国家的卫生保健系统却很难提供有效的干预措施。到目前为止，大多数的政策讨论，包括WHO的健康议程，都坚定地集中在对抗CMNN疾病上，人们并没有关注到较低SDI和中等SDI国家的流行病学异质性。即使是在关于全民医保的讨论中，也显而易见地继持续着对CMNN原因的关注，未能自觉地预见疾病负担向NCDs的转移，比如，联合国可持续发展目标（3.8.1）基本保健服务覆盖范围并不包含任何针对NCDs的干预措施。
图3 204个国家针对CMNN疾病和NCD疾病卫生服务的全民医保有效覆盖指数与SDI的关系
对卫生保健系统的第二个挑战是高SDI国家的大多数DALY不是由过早死亡引起的，而是由健康功能丧失引起的。这种转变由伤残健康寿命损失年（YLDs)增加引起，与人口老龄化和特定年龄段的肌肉骨骼疾病、精神疾病、药物滥用、视力丧失和听力损失等健康功能损失密切相关。YLDs在全球DALYs中的占比已经从1990年的20.7%增加到2019年的33.9%。在同一时期，YLDs超过YLLs的国家从1个增加至29个。高SDI国家的医疗支出直观地反映了这一转变。2016年，美国医疗支出中占比最高的是肌肉骨骼疾病，达3800亿美元，超过心血管疾病和癌症的支出。但目前为止，卫生保健系统并没有为应对这一转向作出充分准备，大多数政策讨论仍集中在心血管疾病和癌症上，针对主要残疾状况的创新渠道很少。类似的，对功能性健康丧失的根本原因和创新性治疗手段的研究投入也很少。这种普遍的忽视是难以接受的，因此，卫生保健系统必须加速转向以对抗NCDs和损伤疾病。根据GBD 2019，通过降低风险来改善健康具有巨大的潜力。GBD量化的风险总计占全球DALY的48%。随着全球SDI的增加，与SDI高度相关的许多风险如儿童早夭、不安全的饮水、卫生设施缺乏等正在稳步下降，吸烟的暴露也显著减少。图4显示了按DALY占比从高到低排序的风险因素从2010年到2019年的年暴露变化率，其中较高的收缩压、空腹高血糖、高肥胖指数、环境颗粒物污染、饮酒和吸毒的暴露率每年增加0.5%以上。任由这些风险稳步上升可能对各地未来的健康发展构成巨大威胁，而如果公共卫生行动和公共政策能够阻止或扭转这些风险的趋势，收益则将是巨大的。各国应当认识到，仅仅向公众普及与这些风险有关的知识是不够的。以吸烟为例，自2010年以来，全球每年吸烟率下降1.2%。税收和立法对这一进展的贡献程度可能要远大于吸烟有害健康的宣传贡献。这启示我们，全球性健康风险的暴露率未能减缓或逆转很大程度上可能是由于政策缺乏以及公共卫生行动和行为研究的资金不足。在一些地方，关键代谢风险的暴露增加以及心血管疾病减少趋势的减缓或逆转表明，世界预期寿命可能正在接近转折点。在目前的情况下，依赖个人能动性来促进健康持续改善是困难的，因此，各国政府应吸取经验，发挥其监管作用，在研究和行动上投入更多资金，在税收和补贴上采取一致行动，以保护公众的健康。
根据GBD 2019的扩展内容,2019年，有34个国家的自然增长率为负。女性受教育程度上升和避孕需求得到满足解释了女性完全生育力变化的80.5%，且这两个变量是相互加强的。当95%的避孕需求得到满足，且女性的平均受教育程度达到16岁时，全球总生育率将下降至1.41。这种趋势将使得人口自然增长率为负数的国家数量迅速增加并导致年龄金字塔倒置，进而带来深刻的社会、财政、经济和地缘政治挑战。通过移民政策和提高生育率政策来维持和增加工作年龄人口是很多国家已经开始施行的政策。在这样的背景下，保护妇女的性权利和生殖权力的应当得到一致的认可。但是，对瑞典、新加坡、韩国、日本和中国台湾的生育政策评估显示，经济激励措施以及带薪产假和陪产假等政策对生育率的影响较小，因此，生育率下降很有可能成为未来各国需要面临的新挑战。图5 1950-2019年人口自然增长率为负的国家和地区的数量变化及参考情景下的预测