曝光！广东省2022年第二批骗保典型案例！
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，广东省医保局本期选取了10个骗保典型案例，涉及医保卡套现、利用虚假票据骗保、冒用他人医保卡就医、骗取生育津贴等违法违规行为。上述通过非法手段骗取医保基金的行为，扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。
在此，广东省医保局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地或上级医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。
案例一：深圳市熊某某等骗保案
深圳市医保局在开展日常检查中发现熊某某等11人在无药品经营许可的情形下，存在以“医保卡兑现”为名，对外大量收取医保卡实施套现等违规行为，并形成了“收卡+套刷药品+转卖药品套现”的产业链，共套刷231张医保卡。依据《中华人民共和国刑法》，福田区人民法院判决被告人熊某某等11人通过套刷医保卡导致医保基金支出115.69万元，犯非法经营罪、掩饰隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年二个月至六年不等刑罚，并处相应罚金，违法所得依法予以追缴。
案例二、汕头市潮南区胪岗一卫生站违规案
汕头市医保部门在开展检查中获得线索，经调查发现汕头市潮南区胪岗一卫生站通过伪造就诊记录和处方资料等手段，骗取医保基金1257.43元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：责令改正违法行为；退回违规结算的医保基金1257.43元，并处以2倍罚款2514.86元；解除服务协议。
案例三、汕头市谢某某骗保案
根据举报线索，经汕头市医保部门调查发现谢某某被汽车撞伤后入院治疗，但未如实登记外伤原因，违规报销居民医保5667.25元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门将该案移送公安机关进行立案调查。目前，违规报销的医保基金5667.25元已全部追回。
案例四、佛山市肖某利用虚假票据骗保案
根据审计部门提供的线索，经佛山市医保局调查发现，参保人肖某存在利用虚假票据重复报销、重复享受（异地就医）医保待遇等违规行为，涉及医保基金6.45万元。依据《中华人民共和国刑法》《佛山市医疗保障领域欺诈骗保案件与刑事司法工作衔接办法》等规定，该案已移交公安机关立案调查。
案例五、惠州市梁某洪骗保案
根据基卫系统后台数据查询获得线索，经惠州市医保部门调查发现梁某洪存在冒用其儿子和妻子的社保卡就诊等违规行为，涉及医保基金811.92元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门已追回梁某洪骗取的医保基金811.92元，并处以二倍罚款1623.84元。
案例六、中山市彭某骗取生育津贴案
根据大数据分析获得线索，经中山市医保局调查发现彭某涉嫌以亲属的名义虚假注册企业并谎称两名孕妇在该企业工作，骗取生育津贴12万元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门责令彭某退回骗取的生育津贴12万元；移送公安机关进一步调查处理。中山市第一人民法院以诈骗罪，判处被告人彭某有期徒刑二年。
案例七、江门市赵某、苏某骗保案
根据举报线索，经江门市医保部门调查发现赵某教唆驾车发生交通事故致伤的参保人苏某向医院谎称是家中跌倒所致，违规报销居民医保6163.85元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门已追回骗取的医保基金6163.85元。 依据《中华人民共和国刑法》，江门市新会区人民法院判决苏某犯诈骗罪，处以拘役三个月，缓刑四个月，并处罚款2000元；判决赵某犯诈骗罪，处以拘役四个月，缓刑六个月，并处罚款3000元。
案例八、湛江凯大医药连锁有限公司违规案
根据群众投诉举报线索，经湛江市医保局调查发现，湛江凯大医药连锁有限公司长期存在允许参保人使用医保个人账户基金购买食品、日用品、保健品、化妆品等非药品类商品的情况，涉及医保基金5.79万元。依据《湛江市城镇职工基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》等规定，当地医保局对该机构作出如下处理：约谈法定代表人；责令立即改正；解除湛江凯大医药连锁有限公司赤坎新华分店、赤坎康宁分店、麻章承德分店、麻章进喜分店４家药店的服务协议，且3年内不得申请医保定点零售药店。目前，违规结算的医保基金正依法追缴。
案例九、清远市清城新北江医院违规案
清远市医保局在日常检查中获得线索，经调查发现清城新北江医院存在ABO血型鉴定、血清总胆红素等16项检验项目收费方法与实际检验方法不符等违规情形。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：退回违规使用的医保基金15.06万元，并处罚款2.36万元。
案例十、云浮市罗定围底镇卫生院违规案
根据审计部门移交线索，经云浮市医保部门调查发现罗定市围底镇卫生院存在未经中医辨证施治、套用西医诊断为精神病人开具大剂量门特中药处方、向精神病患者提供过度医疗服务和重复开药等违规情况，涉及医保基金194.95万元。依据《广东省社会保险基金监督条例》等规定，当地医保部门责令该机构退回违规结算的医保基金194.95万元。
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来源：广东医保
编辑：蔡妙珍