影响1.1亿人的医保改革，给我们带来哪些变化？
人民健康是社会主义现代化的重要标志。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为更好地保障人民群众对健康生活的向往，解除群众疾病医疗后顾之忧，推动医疗保障的高质量发展，2018年党和国家机构改革自上而下成立医疗保障部门，2020年出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》。作为人口大省，广东全省基本医保参保人已达1.1亿。广东医疗保障改革深入推进了一系列重点领域医保改革，织密织牢民生兜底保障安全网，让更多群众更加公平地享受改革成果。
多项举措实现全国领先
日前，广东已启动2024年度城乡居民医保集中征缴工作，征缴期从9月1日至12月31日，参保人动动手指就能在手机上完成缴费。2023年城乡居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准从2017年的450元逐年提高，已达到每人每年不低于640元。
省全面上线国家医保信息平台，成为全国上线最早、覆盖地市和人群最广的省份。这一举措成功打通了各统筹区之间的“信息孤岛”，覆盖广东1.1亿参保人，4万余家定点医药机构，日均门诊、住院结算超170万人次。以此为基础，广东创新更多“互联网+医保”便民服务应用，实现“一键化”零报，参保人零报时能快速、精准享受医保待遇，经办业务办理更轻松；通过移动支付、电子处方和信用就医等，推动便民服务应用创新，支付结算更高效。
当年8月26日，国家医疗保障局党组书记、局长胡静林来粤调研时表示，广东用10个半月完成了全省全面上线国家医保信息平台，效果远超预期，医保信息化建设工作值得特别肯定。
近5年，全国领先举措在广东医保领域密集出现——
在全国首创定点三级医疗机构医保医药服务评价，对大医院常态化开展评价，并进行排名；在全国范围内领先实现了全省统一的医保药品、诊疗项目、医用耗材“三大目录”，并建立动态调整机制，进一步规范全省医保支付范围，保障人民群众公平可及的医药服务需求。
在全国领先实现全省全面推行按病组/病种分值付费支付方式，建立全省统一病种分值库，完善基层病种，发挥医保支付“指挥棒”调控作用，促使医疗机构规范医疗服务行为，提升医保医药服务管理精细化水平；在全国率先建立以价值为导向的中医特色医保支付体系，遴选169个中医优势住院病种、56个中医日间病房病种、9个中医基层病种等实施按病种分值付费，更加系统地支持中医药传承创新发展。
“我们要继续发挥医保作用，进一步减轻群众就医负担，持续提升全民健康水平，为人民群众的美好生活护航。”省医保局党组书记、局长肖学表示，医保部门肩负着解除人民疾病医疗后顾之忧的使命责任，要深入推进医疗保障制度改革，完善医保管理机制。目前，我们的保障制度机制更加完善，参保覆盖面更广，保障更加全面。我们致力于让更多新药好药纳入医保目录、引导药品耗材价格合理回归、医疗服务价格更加合理，医保基金更安全，为广大人民群众提供更加便捷、高效、优质的医保服务。
为国家惠民政策按下“加速键”
10月9日起，第五批国家组织药品集中采购中选结果续签在广东落地。此次续签包括32个品种，涵盖抗感染、抗肿瘤、高血压、冠心病、抗抑郁等多种治疗领域，涉及医疗机构共2177家。
所谓药品集中采购，简单来说就是医保部门牵头组织起一批医疗机构，以成规模的药品需求量，向医药企业寻求较低的“团购价”。
近5年，广东实现集采药品全品类、常用高值耗材和低值耗材全方位、无死角的全覆盖，提前3年完成了国家“十四五”全民医疗保障规划提出的目标任务。
截至2023年上半年，广东已落实12批共800多个药品集采以及冠脉支架、人工关节、心脏起搏器等17批医用耗材集采，药品平均降幅36%，最高降幅98%；耗材平均降幅61%，最高降幅93%。
近5年，国家一系列医保惠民政策在广东按下“加速键”。
2020年广东出台《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，全省门特病种从原有28个增加到52个，进一步提高门诊特定病种保障水平。截至去年底，全省享受门特待遇739.06万人，比2018年增长97.39%；就诊5423.42万人次，比2018年增长99.04%。
去年12月，广东全面开展职工医保门诊共济保障改革，全省职工医保普通门诊统筹不设起付线，在一、二、三级医疗机构就医的支付比例分别不低于50%、55%、60%，平均年度最高支付限额超过2000元。同时，参保人门诊定点选择范围从原来的基层医疗卫生机构扩大到所有级别医疗机构。这项改革有效减轻参保人门诊医疗费用负担，增强了群众获得感。截至今年上半年，全省门诊统筹费用支出181.85亿元，比2018年同期增长34.86%；基金支出92.23亿元，比2018年同期增长485.66%。
近5年，医保兜底让广东乡村振兴更有“医”靠。
目前，广东已初步建立起覆盖困难人群的城乡一体综合性医疗救助体系，通过资助参保、医疗费用救助等多重措施，每人每年资助标准从2012年的50元逐步提高到2023年的380元，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童的救助比例为100%。医保大力支持脱贫攻坚和乡村振兴工作，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫工作底线。
服务粤港澳大湾区高质量发展
4月底，深圳在广东省率先推出跨省异地购药直接结算，首批上线20个药店，无论省内异地还是跨省异地的参保患者都能直接购买药品并用医保账户支付。
作为国内“热门”就医地，广东已完成跨省异地就医医保直接结算“从有到优”，实现县域全覆盖，住院、普通门诊、门诊慢特病均支持，全省开通异地联网定点医疗机构达5629家，较2017年增加5倍，总体实现乡镇全覆盖。
近5年，一系列医保创新举措在广东落实落细，有力支撑经济社会高质量发展。
2020年以来，广东四次牵头开展新冠病毒核酸检测试剂和配套耗材省际联盟带量采购，使广东核酸检测实现“八连降”，形成全国价格洼地，并辐射20多个省（区），得到国家联防联控机制的充分肯定。
广东还积极推进多层次医疗保障体系建设，协同商业保险形成多层次保障。2023年度“穗岁康”投保人数达到368.0万人，续保率在全国同类型商业补充健康保险中排名前列。
守护基金安全提供更好保障
近5年，广东医保基金监管制度体系逐步完善，监管方式不断创新，监管能力日益提高。
建立了常态化检查机制、多部门综合监管机制、举报奖励机制；在全省选聘社会监督员参与监督；21个地市上线应用医保智能监控系统；每年组织全省21个地市进行交叉检查……2018年至今，全省医保系统检查定点医药机构19万多家次，处理违法违规机构近5.8万家次，曝光典型案例5500多例，有力地促进了医保基金的规范使用、安全运行。
近5年，广东还高度重视加强粤港澳医疗保障合作，不断畅通持居住证港澳人员参保渠道。
2020年以来，在广东就业、生活的港澳台职工和居民可按规定同等参加基本医疗保险，参保后享受同等的基本医疗保险待遇。同时，省医保局积极探索跨境经办服务新模式，如在全国首创“政银医”合作模式，澳门居民医保业务在中国银行7家分行参保、缴费、办卡、选定门诊统筹定点机构“一站通”。截至今年7月，参加广东职工医保的港澳台人员13.39万人，比2018年增长1.58倍；参加居民医保的港澳台人员20.68万人，比2018年增长22.74倍。
一系列创新举措保障港澳人员医保待遇，持续提升获得感、幸福感、安全感，让他们更愿意选择大湾区安居乐业，为三地融合发展创造更多想象空间。
12月1日起施行！《社会保险经办条例》五问五答
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来源：广东医保、南方日报
编辑：蔡妙珍