【对话名医】李献云：认知行为治疗的精髓是自我改变
【编者按】在全球范围内，历经半个多世纪的研究和实践，认知行为治疗（CBT ）已被证实对多种精神障碍有较好的治疗效果。但在中国医学界，尽管“生物－心理－社会”医学模式已成共识，临床上精神障碍的治疗依然以药物为主，国内精神科及心理学领域的专业人员对于规范的CBT仍缺乏深入了解。
北京回龙观医院精神科主任医师李献云多年来一直致力于CBT的研究与培训， 最早邀请美国和加拿大等国际CBT领域知名专家来国内举办规范连续的CBT培训，对CBT的推广和研究做了很多开创性工作。为了向本公号读者详细介绍CBT的起源、发展、理论模型及临床操作，笔者对她进行了专访。
李献云简历：
北京回龙观医院精神科主任医师，心理危机干预、认知行为治疗和问题解决治疗专家和培训专家，美国专业学会认证的认知行为治疗师和问题解决治疗师，北京心理危机研究与干预中心、世界卫生组织心理危机预防研究与培训合作中心副主任。
专业为抑郁、自杀研究与心理危机干预，曾赴四川提供心理救援，参与深圳富士康模仿自杀事件的心理干预工作，为我国海地维和士兵地震遇难者家属、马来西亚航班MH370事件乘客家属提供心理救援服务等。
认知、情绪、行为、生理反应相互影响
张进：您的职业生涯前17年是精神科医生，最近9年则更多地研究和推广CBT。 为何有这个转变？是觉得CBT比药物治疗更有前景吗？
李献云：不能这么说。对于精神障碍，不存在生物模式和心理模式哪一个更好的问题，只能说，对某一位具体的来访者，他更适合采用哪一种治疗模式。
影响个体罹患精神障碍的因素是多方面的：既有基因等生物学方面的因素，也有性别、年龄、受教育程度、居住地、职业、婚姻、宗教信仰、风俗习惯等一般因素，还有个体的躯体疾病、精神障碍既往史因素。个体被养育过程、特殊的成长经历、曾经遭遇的创伤以及在这个过程中形成的人生观、价值观、个性特征和应对方式，也毫无疑问影响着个体的心理健康状况。
此外，个体日常的饮食、睡眠、锻炼和其他日常活动安排，以及酒精、毒品、成瘾药物的使用情况、社会支持系统、可用的资源等因素，同样影响着个体的心理健康。
这就意味着，对精神障碍来访者只采用药物治疗是远远不够的。很多来访者经过药物治疗，临床症状虽然得到缓解，但精神障碍依然会反复发作，甚至迁延成为慢性状态。因此，在无法改变精神障碍基因易感性的现实约束下，探索还有哪些方法有助于预防精神障碍的发生，降低精神障碍的复发率，促进精神障碍的持久康复，是精神医学研究界关注的热点问题。
正是在这个方面，CBT的独特价值越来越受到重视。
张进：请介绍一下CBT的原理。
李献云：CBT 始于20世纪下半叶的美国，是由临床心理学家阿尔伯特·艾利斯，和精神科医生阿伦·贝克分别创立的。他们两人有一个共同特点，都是在摒弃弗洛伊德的精神分析治疗后，开始了各自的探索，又分别将行为治疗结合进各自的体系，最终形成了各具特色的认知行为治疗（CBT）。
CBT理论的核心是：是认知影响个体的情绪、生理反应和行为。个体的精神障碍或者心理行为问题，与其功能不良性思维有关。如果能够将不良性思维转变为功能适应性思维，就能改善个体精神障碍的症状；而个体功能不良性思维又与其功能不良性信念有关，如果能够将个体功能不良性信念转变为功能适应性信念，就可以使其精神障碍或者心理行为问题得到持久的缓解，预防其复发。
CBT理论认为，认知、情绪、行为和生理反应四者之间是相互影响的，改变其中任何一个方面，就可以导致另外3个方面发生相应的转变
CBT理论还特别强调，要把认知和行为改变作为切入点，来打破来访者的恶性循环。即引导来访者行动起来，不断尝试去重建新的认知，放弃已习惯的不良思维和行为模式，找到建立与维系新的良性循环的方法。
张进：听起来似乎也没什么奇特之处，我们在日常生活中，不也总是说“烦由心生”吗？CBT是否有确切的疗效？
李献云：历经半个多世纪各国的临床实践、研究检验， CBT 的治疗效果已得到证实，而且由最初治疗抑郁症、 焦虑障碍，发展到治疗强迫障碍、创伤后应激障碍、进食障碍、躯体形式障碍、失眠、双相障碍等。
目前，CBT作为临床一线治疗方法，已进入很多国家的精神障碍治疗指南。比如英国的精神卫生治疗指南中明确提到，CBT 既适合治疗持续存在的阈下抑郁症状、轻到中度的抑郁症、广泛性焦虑障碍、轻到中度的惊恐障碍，也适合治疗中到重度的抑郁症、中到重度的惊恐障碍等。还强调对所有的精神病及精神分裂症来访者，也可提供 CBT的治疗。
张进：再从生物层面来分析CBT的原理。我们已经知道，认知行为理论强调认知、情绪、行为和生理反应之间的关联。甚至有观点认为，认知行为疗法可以引发来访者的特定脑区发生变化。从神经生物学的角度来看，这一切是如何实现的？
李献云：这个作用机制现在还不能准确地描述，只能通过一些实验，比如功能磁共振成像、正电子发射断层成像、单光子发射断层显像、磁共振波谱等技术，来比较来访者在接受过CBT 治疗前后，其特定脑区发生的变化。
研究发现，蜘蛛恐惧症来访者的海马旁回、腹侧丘脑前部、Brodmann 8区和前扣带回的双侧脑血流减少；抑郁、创伤后应激障碍等来访者经杏仁核连通性发生改变，还能看到有些来访者前额叶和杏仁核的神经活动性与 CBT 效果之间存在相关性。
这些都是比较前沿性的课题，目前有关CBT起效的大脑神经生物学机制已成为研究的热点。
通过“引导性发现”激发来访者的内在力量
张进：有些人简单了解了CBT原理后，会认为认知行为疗法就是做思想工作，要求人“想开了”，不要“自寻烦恼”。您认知行为疗法和思想工作有哪些区别？
李献云：CBT 不是思想工作，更不是说教。它不是单向的灌输，不是告诉来访者要如何如何，而是激发他内在的力量，自己改变自己。
也就是说，最重要的不是讲道理、让来访者懂道理，而是通过引导性发现，让来访者从自己固有的视角中跳出来，发现自己的问题，并采取切实不同的行动。
因此，CBT的本质，就是治疗师与来访者积极合作，运用聚焦、提问、探讨、试验、角色扮演、观察、收集证据、总结、反馈等技术，引导来访者学着去发现自己的功能不良性核心信念、自动化思维，试着去重新认识和重新行动，找到帮助自己走出眼前困境的方法。
CBT还有一些具体的工具，比如不良性思维记录表、活动计划表、信念工作表和各种监测记录表。通过这些工具，让来访者反复练习掌握这一方法。
CBT治疗除了自己的核心认知治疗和行为治疗外，也会用到一般心理支持、心理健康教育、试验、问题解决治疗、环境改变、生物学治疗、情绪管理、人际关系治疗、动机访谈等方法。这也是与思想政治工作完全不同的。
张进：可否举一个例子具体说明？
李献云：好，我模拟一个案例，说明在CBT治疗中，是如何运用“引导性发现”来达到治疗效果的。
有一位优秀的短跑运动员，正要冲击世界冠军的时候，遇到车祸，腿断了，与金牌失之交臂。这对他是重大打击，他接受不了，认为自己的人生从此都完了，慢慢出现了抑郁的症状。
对他这个情况，认知行为治疗前期的重点，可以是引导他完整地认识现实，到底是不是真的像他认为的那么糟糕，他的人生从此就都完了。
比如，他认定的“腿断了，整个人生都完了”这个想法就是他的自动化思维。在治疗中就会问他：除了跑步，你的生活还有哪些方面？你从多大开始练习跑步的？在那之前你就知道自己会在短跑上这么优秀？你是怎么知道自己擅长短跑的？在你过去的人生中，除了跑步，你的其他梦想是什么？你现在多大岁数？你真的能断定你的人生就此完了？你有没有见过或听说过哪个优秀运动员跟你有类似的经历？他们运动生涯结束后过得怎样？等等。
经过上述的探讨，最后他发现：虽然自己的运动生涯结束了，但并不是其他方面都完了，更不等同于自己的人生就完了。
但他又说：虽然如此，这个打击对他来说实在太大了，他一时半会很难从自己的痛苦中走出来。此时则可认可这一点，说：作为当事人遇到这样的事情一时半会走不出来甚至陷入抑郁中也是自然的。接着话锋一转：你是否希望自己一直这样消沉下去？他答：不想，因为这样太痛苦了。
再问：那么，你现在可以对自己说些什么让自己不那么消沉？又可以试着做些什么让自己感觉好一些？他答：我可以对自己说，腿断了并不等于我的人生就完了，但我不知道我可以做些什么来帮助自己改变现状。
此时通常会对他说：一般抑郁的时候，如果做一些让自己感到愉悦的事情，就会让自己心情好一些；心情好一些后就可以继续做一些让自己愉悦的事情，这样就能让你逐步走出抑郁的泥潭，之后再去规划你的未来。在你抑郁之前，你曾经喜欢做什么？……
就这样鼓励患者思考，激发其做出从事愉快活动的计划，从而一步步走出抑郁。只要他开始试着转变固有的思维模式，迈出下一步行动的步伐，做出一些有助于改变现状的事情，转机就会逐步出现。
当然这个过程不会一帆风顺，不可能一下子就改变。总之，要把他内心的想法完全搞清楚，识别他的功能不良性的自动化思维；然后引导他思考其自动化思维是否真的成立；如果不成立，更具功能适应性的替代思维是什么；试着用替代思维重看所处情形或发生的事件，重新体会自己的情绪和行为的不同；以及站在他的角度，和他一起设计接下来做出改变的具体行动方案。
当然你会发现，CBT治疗中所使用的这些方法并不高深。是的，这些都是基于人类文明的常识性的方法，CBT只不过是把它们提炼出来，加以系统化，以便相对高效地解决困扰来访者的问题。
比原理更重要的是操作
张进：很多自学过CBT的人说，认知行为疗法原理不复杂，但操作起来取得效果不容易。您觉得原因在哪里？
李献云：所谓取得效果，不是光来访者能讲几句CBT的原理，而是他能够在认知和行为上实现转变。这个过程不会一帆风顺，不可能一下子就改变。这就需要在治疗过程中，掌握具体的操作方法。光懂得原理，没有方法，自己不下功夫持续练习，就难以取得满意的效果。
比如，治疗初期，要对来访者做全面的心理和身体健康状况评估。在全面评估的基础上，对来访者做出具体的诊断，形成初步的案例分析，并对治疗中可能出现的障碍或困难做出初步的预期，然后与来访者达成初步的治疗计划。
这是基础性的工作，如果评估不全面，比如只关注其心理问题，忽略了对躯体疾病的识别与处理，不仅会导致心理问题的治疗效果不佳，浪费时间、精力和金钱，还有可能贻误躯体疾病治疗的最佳时机。
在治疗中后期，重点要放在认知深层的功能不良性信念的调整上，促进来访者症状的持久改善；再往后，会拉长治疗的间隔时间、降低治疗的频率，并提供维持和巩固治疗，以预防或减少精神障碍的复发。
上述是常用的一套结构化模板，操作起来需要长时间的训练。CBT治疗师的水平高低，不仅仅体现在对技术的熟练掌握程度上，更体现在能根据来访者的具体情况与来访者建立并维系稳固的治疗联盟，同步前进。
张进：您说的“结构化”方式，具体指什么？如何建立这样的结构？
李献云：所谓结构化，是指CBT 治疗有一个相对固定的框架和流程，短程、有时间限制的，且以解决眼下最紧迫的问题为取向。
第一次CBT 治疗的框架通常包括：心境检查，即了解来访者从评估到首次CBT之间的情绪变化；向来访者反馈上次的评估结果，包括诊断及相应的症状表现；一起找出来访者目前需要处理的问题，制定出问题列表；明确治疗要达到的合理目标；结合其疾病诊断、具体症状表现和CBT理论，开展个体化的心理健康教育；最后进行总结、询问来访者的反馈并布置作业，以确保来访者离开之前掌握了本次治疗的重点内容，回到生活中能够继续用CBT理论进行自我训练。
第二次及以后的CBT治疗框架，跟首次治疗有所不同。要围绕最近一周让来访者困扰的问题、前面制定的问题列表和治疗目标，来设置本次治疗的议题；然后讨论本次议题，就设定的议题用 CBT 理论依序进行工作；最后依然是总结、询问来访者的反馈并布置作业，并检查上一次作业，了解来访者将上次治疗所谈方法付诸实践的掌握程度，处理其中可能的障碍。
最后一次 CBT 框架设置，跟前面的治疗亦有所不同，重点内容包括：回顾既往的治疗过程，即明确来访者通过治疗所取得的进步、学到的技能；确定治疗结束后来访者要继续努力的目标，即需要继续注意哪些方面的问题和如何处理；如何预防此疾病的复发，即通过回顾疾病复发的诱发因素、征兆、复发征兆出现后的应对措施，来预防复发；最后安排后续的“巩固治疗”，以强化 CBT 的疗效和降低疾病复发的概率。
张进：如此复杂，那CBT 治疗岂不是需要长时间才能取得效果？一般来说疗程有多长？
李献云：CBT治疗精神障碍当然是慢工，慢工出细活，不可能指望治疗一两次就能取得效果的。
CBT的疗程有固定的设置，一般为一周一次，但个别严重案例需要一周多次的治疗、每次治疗的时间要短才行。如果来访者的精神障碍病程短、新近发作、单一诊断、容易建立稳固的治疗关系、认可 CBT 的原理、愿意用 CBT 原理去探索自身情绪反应与认知的关系、没有人格障碍且主动寻求治疗以促进自我改变，一般通过十余次到二十余次的治疗就可取得明显的疗效。
每次 CBT 治疗的时间通常在 45分钟左右，但也会根据来访者的具体情况将治疗时间安排得长或者短一些。
构建合作性治疗联盟
张进：很多有过认知行为疗法实践的人介绍经验：不能光想，一定要“写下来”。把想法和认知调整过程写在纸上，坚持一段时间，就会有效。您认为这是什么道理？
李献云：我理解这个“写下来”，就是指做家庭作业。人的想法总是飘忽的、稍纵即逝，有时想法会很多，它在不知不觉中对人的情绪、行为和身体产生影响。写下来，可以让你理清自己的思绪，将影响自己的想法抓出来，并看清楚此类自动化思维对自己的不良影响，加深印象，这样才能让自己有机会反复思考，练习着做出认知和行为方面的改变。
当然家庭作业，不仅是指写下来，还有更多的内容。治疗师要和来访者一起设计家庭作业，让来访者在练习中加深对此次治疗所谈内容的理解和掌握，同时通过下次治疗时对上次治疗的回顾及作业检查，了解来访者对上次治疗的掌握运用程度、在练习中的主要收获、尚存在的问题、可能的障碍等。然后基于这些成果，再确定每次治疗的议题，以促进来访者一步一步去学习掌握自助的方法。如果不做家庭作业，只指望通过几次当面治疗就取得速效，通常是不可能的事情。
需要强调，CBT 的精髓是在合作性治疗联盟的基础上，运用 CBT 理论去引导来访者自己认识到困扰自己的问题，逐步实现改变。这也是家庭作业必不可少的原因。
张进：看来形成一个好的合作性治疗联盟至关重要。那么读者很关心：目前国内到哪里去做规范的CBT治疗？
李献云：首先要找到一个合格的CBT治疗师。问题是国内目前接受过严格、正规CBT培训的治疗师太少。而且接受培训后，还需要接受 CBT 专家的系统督导，才有可能成为合格的CBT治疗师或者咨询师。这不是一朝一夕就可以完成的，治疗师需要付诸努力、金钱和时间才有可能逐步学会，就像来访者不可能一下子获得改变一样。
至于治疗师的水平如何，由于目前国内缺乏明确的行业规范，现在也没法评定；但国际上已经有专门的评估量表来评估治疗师某次CBT治疗的水平高低。所以我们目前要做的事情很多，一是推动国内更多的同行关注 CBT、主动接受 CBT 培训，拓展与提升国内精神心理卫生服务的能力；二是成立一个行业协会，依据国际标准去评定CBT治疗师是否合格的，以便有需要的来访者可以方便地找到合格的CBT治疗师。
（本文系网易新闻·网易号“各有态度”特色内容）
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